شنبه 27 بهمن1386

اختلال اضطراب جدايي

اختلال اضطراب جدايي

چهارمين ويراست راهنماي تشخيصي و آماري اختلالات رواني (DSM-IV) اضطراب جدايي[80] را اضطراب مفرط در مورد جدا شدن از خانه يا كساني كه شخص به آنها وابسته است توصيف مي كند. اين اختلال حداقل بايد 4 هفته طول بكشد، قبل از 18 سالگي شروع شود، و ناراحتي قابل ملاحظه يا تخريب در زمينه‌هاي مهم كاركرد به وجود آورد. اضطراب جدايي يك پديده رشدي عالمگير بخشي مورد انتظار از تجارب طبيعي كودك است. بچه هاي شيرخوار اضطراب جدايي را بصورت اضطراب بيگانه[81] در زير 1 سالگي وقتي كودك و مادر از  هم جدا مي شوند نشان مي دهند. اضطراب جدايي نسبي در بچه هايي هم كه اول بار وارد مدرسه مي شوند طبيعي است. معهذا اختلال اضطراب جدايي وقتي وجود دارد كه اضطراب مفرط و نامتناسب از نظر رشد در ارتباط با جدايي از فرد مورد وابستگي عمده پديد مي آيد. طبق DSM-IV اختلال اضطراب جدايي وجود حداقل سه علامت مربوط به نگراني مفرط در ارتباط با جدايي از فرد مورد وابستگي عمده را ايجاب مي كند. نگراني ممكن است بصورت اجتناب از رفتن به مدرسه، ترس و ناراحتي موقع جدايي، شكايات مكرر نظير علائم جسمي بصورت سردرد و دلدرد به هنگام انتظار جدايي و كابوس مربوط به مسائل جدايي تظاهر نمايد. اختلال اضطراب جدايي تنها اختلال اضطرابي است كه فعلاً در بخش كودكان و نوجوانان DSM-IV وجود دارد.

ملاكهاي تشخيصي DSM-IV براي اختلال اضطراب جدايي

الف) اضطراب مفرط و از نظر رشدي نا متناسب در مورد جدايي از خانه يا كساني كه كودك نسبت به آنها دلبستگي دارد، كه با حداقل سه تا يا بيشتر از خصوصيات زير مشخص مي شود:

ناراحتي مفرط تكرار شونده وقتي جدايي از خانه يا فرد مورد دلبستگي اساسي روي مي دهد يا انتظار آن مي رود.

دلواپسي مفرط در مورد از دست دادن يا صدمه احتمالي براي افراد مورد دلبستگي اساسي.

دلواپسي مستمر و مفرط در مورد واقعه اي مصيبت بار كه موجب جدايي از منبع دلبستگي شود (مثلاً دزديده شدن يا گم شدن).

دو دلي يا امتناع مستمر از رفتن به مدرسه به دليل ترس از جدايي.

ترس يا ترديد مستمر و مفرط نسبت به تنها ماندن در خانه يا بدون منبع دلبستگي اساسي يا افراد بالغ مهم در خانه يا موقعيت هاي ديگر.

امتناع يا دو دلي مستمر به خواب رفتن، مگر اينكه نزديك منبع وابستگي مهم باشد يا در خواب رفتن دور از خانه.

كابوس های تكرار شونده با محتوي جدائي.

شكايات مكرر از علائم جسمي (مثل سردرد، دلدرد، تهوع) به هنگام وقوع يا انتظار جدايي از منبع مهم دلبستگي.

ب) طول مدت اختلال حداقل چهار هفته.

ج) شروع قبل از 18 سالگي.

د) اختلال موجب ناراحتي قابل توجه باليني يا تخريب عملكرد در زمينه اجتماعي، تحصيلي يا (شغلي) و يا ساير زمينه هاي مهم مي گردد.

ذ) اختلال منحصراً در جريان اختلال فاقد مربوط به رشد، اسكيزوفرني يا ساير اختلالات پسيكوتيك روي نداده، و در بزرگسالان و نوجوانان قابل توضيح بهتر با اختلال هراس همراه با گذر هراسي نيست. (كاپلان و سادوك،1379)

شيوع

اختلال اضطراب جدايي در بچه هاي كوچكتر بيشتر از نوجوانان ديده مي شود و شيوع آن در دختر ها و پسرها گزارش شده است. شروع ممكن است در سال هاي پيش از مدرسه باشد، اما بيش از همه در سنين 7 تا 8 سالگي ديده مي شود. شيوع اختلال اضطراب جدايي بين 3  درصد كودكان دبستاني و 1 درصد نوجوانان تخمين زده مي شود. (كاپلان و سادوك،1379).

سبب شناسي

1 - عوامل رواني و اجتماعي:

رشد عاطفي از عوامل متعددي تاثير مي پذيرد، منجمله تمايلات ارثي، اختلال رواني والدين، ضربه هاي اوليه، سابقه رفتاري يادگيري و شناختي كودك و روابط با همسالان و خانواده، عوامل زيستي، شناختي و رفتاري و خانوادگي بيشترين تأثير را دارند. (بارکر و همکاران، 1382)

بچه هاي كوچك كه رشد نيافته و وابسته به نقش مادري هستند آسيب پذيري خاصي براي اضطراب مربوط به جدايي دارند.

 رابطه بين صفات مزاجي و استعداد ابتلاء به اضطراب جدايي مورد تحقيق قرار گرفته است. گزارش مزاجي به شرمگين بودن غير ارادي و كناره گيري در موقعيت هاي ناآشنا به نظر مي رسد يك الگوي واكنشي پر دوام است. و بچه هاي كوچك واجد اين تعامل در خطر بالاتر ابتلاء به اختلالات اضطرابي در چند سال بعدي زندگي هستند. براي مهار شدگي رفتاري (شرمگيني بسيار شديد) همبسته هاي نورو فيزيولوژيكي وجود دارد:

كودكان واجد اين مجموعه معلوم شده است كه در حالت استراحت تعداد ضربان قلب بيشتري دارند و تحت تأثير تكاليف نيازمند تمركز شناختي ضربان قلب آن ها تسريع مي شود.

هسته هاي فيزيولوژيكي بيشتر مهار رفتاري شامل سطح بالاي كورتيزول در بزاق، سطح كاتكولابين بالاتر در ادرار و اتساع بيشتر مردمك در انجام تكاليف شناختي. كيفيت وابستگي مادري نيز به نظر مي رسد نقشي در پيدايش اختلالات اضطرابي كودكان دارد. مادران مبتلاء به اختلالات اضطرابي كه به نظر مي رسد وابستگي مطمئني نسبت به كودكان خود ندارند معمولاً كودكاني با ميزان بالاتر ابتلا به اختلالات اضطرابي دارند.

جدا كردن سهم روابط بين مادر و كودك از سهم ژنتيك احتمالي مادر در گرايش به اضطراب جدايي دشوار است. خانواده هايي كه در آنها بچه اي اختلال اضطراب جدايي نشان ميدهد، ممكن است در هم تنيده، مراقبت كننده افراطي باشند؛ كودكان نيز به نظر مي رسد لوس بار آمده يا آماج توجه مفرط والدين هستند. استرس هاي بروني زندگي معمولاً با پيدايش اين اختلال همزمان است. مرگ يكي از وابستگان، بيماري كودك، تغيير در محيط كودك يا انتقال به محله يا مدرسه اي تازه، غالباً در سابقه كودكان مبتلا به اين اختلال وجود دارد. در يك كودك آسيب پذير تغييرات احتمالاً  اضطراب را بيشتر مي كنند. (كاپلان و سادوك،1379)

عوامل رفتاري ديگري نيز در سبب شناسي سهم دارند. مثلا الگو سازي[82]، نقش مهمي ايفا مي كند. كودك مي تواند از طريق مشاهده الگوهاي رفتاري و واكنش هاي والدين و شنيدن توضيح والدين براي وقايع اجتماعي، رفتار نا كار آمد را فرا بگيرد (بارت و همكاران). شخص مي تواند بدون تجربه موقعيت هاي اضطراب برانگيز و صرفاً از طريق مشاهده فردي ديگر، مضطرب شود. كودكي كه در حال قدم زدن، مشاهده مي كند كه والدين او به منظور اجتناب از ملاقات با يك نفر، از عرض خيابان عبور مي كنند، يا از ورود به مغازه، به خاطر بودن افرادي در آن اجتناب مي كنند، يا حضور ديگران را تهديد كننده تلقي مي كنند، اين رفتارها را ياد مي گيرد. كودك در عين حال مي تواند از طريق تجربه اجتناب را ياد بگيرد.

در نظر گرفتن سيستم خانوادگي به عنوان عامل سهيم در اختلالات اضطرابي، حيطه اي است كه جديداً مورد توجه پژوهشگران قرار گرفته است. كارهاي اوليه حاكي از آن است كه احتمال دارد كودكان مبتلا به اختلال اضطرابي والديني داشته باشند كه نسبت به استقلال و خود مختاري آنها بي ميل بوده و تا حدودي كنترل كننده مي باشند. (سيكوئلند[83] و همكاران، 1996)

مطالعات ديگر حاكي از آن است كه والدين در گرايش كودك به اجتناب سهم دارند و اين كار را از طريق تشويق آنها به حل مسائل به شيوه اي اجتنابي انجام مي دهند. يعني كودك مضطرب ممكن است قدري ميل به اجتناب داشته باشد، اما پس از بحث راجع به حل مسائل با والدين اجتناب او افزايش مي يابد.(راپي[84]، 1997)‌به نظر مي رسد كه تبادلات والد كودك در توسعه مشكلات اضطرابي كودكان سهم دارند.

عوامل ژنتيك

مطالعات مربوط به نقش عامل ارثي در اختلالات اضطرابي، قابليت ارثي قابل توجهي را نشان داده اند. يك اختلال اضطرابي بزرگسالان يعني اختلال هراس[85] نزديك به يك چهارم وابستگان نزديك اين بيماران ديده مي‌شود كه اين  ميزان در گروه گواه حدود 2% است (كراو[86] و همكاران، 1983). در پژوهش هاي مربوط به دو قلوها (تورگرسن[87]، 1983)‌ميزان ابتلاء در جفت هاي دوقلوهاي يك تخمكي 31% گزار شده است. اما هيچ كدام از جفت هاي دوقلوهاي دو تخمكي، هر دو، اختلال پانيك نداشته اند. هراس هاي ساده نيز گرايش به پخش خانوادگي دارند (فاير[88] و همكاران، 1990).  بر عكس پژوهش حاكي از آن است كه عامل ارثي اندكي در اختلال اضطراب منتشر وجود دارد (كندال و همكاران، 1992)‌ظاهراً از لحاظ سهم عامل ارثي، همه اختلالات اضطرابي مثل هم نيستند. شايد بخاطر تجارب قبلي يا تعبير و تفسير غلط اوليه وقايع، افراديكه از اضطراب آشفته كننده رنج مي برند، دنياي اجتماعي خود را به شيوه هاي اضطراب برانگيز پردازش مي كنند. مثلاً انتظارات غير منطقي از خود، مي تواند موجب اضطراب شود. بي ميلي نسبت به شركت در يك بازي جديد به علت ترس از اينكه فرد هرگز بهترين بازيكن نخواهد بود، انتظار مناسب و بجايي از خود نيست. كاركردهاي شناختي ديگر نيز با اضطراب رابطه دارند. مثلاً اشخاص مضطرب گرايشي دارند كه در انواع گوناگون موقعيت ها احساس تهديد كنند. دغدغه راجع به ارزيابي، ممكن است در موقعيت مصاحبه شغلي منطقي باشند، اما شخص مضطرب اين تهديد را در موقعيت‌هايي احساس مي كند كه بالقوه لذت بخش هستند، جالب است كه كودكان مبتلاء  به اختلال اضطراب هيجانات را مي‌شناسند، اما به نظر مي رسد نمي‌دانند كه چگونه آنها را تغيير دهند (ساوتهام[89] و همكاران، زير چاپ؛ به نقل از كلانتري، 1382)

مجموعه مزاجي مهار شدگي رفتاري، شرمگيني مفرط، ميل به كناره گيري از موقعيت هاي نا آشنا، و اضطراب جدايي همه احتمالاً داراي يك سهم ژنتيك مي باشند. مطالعات خانوادگي نشان داده اند كه فرزندان بيولوژيك والدين مبتلا به اختلال اضطراب بيشتر در معرض ابتلا به اضطراب جدايي در كودكي هستند. والدين مبتلا به اختلال هراس و گذر هراسي به نظر مي رسد احتمال بيشتري هست كه كودك مبتلا به اختلال اضطراب جدايي داشته باشند. اختلال اضطراب جدايي را يكي از ويژگي هاي اختلال افسردگي مي‌دانند. (كاپلان و سادوك،1379)

سير و پيش آگهي

سير و پيش آگهي اختلال اضطراب جدايي متغير و مربوط به سن شروع ، طول مدت علائم و پيدايش اختلالات اضطرابي و افسردگي توأم است. بچه هاي كوچكي كه ضمن احساس ناراحتي در مدرسه حاضر مي شوند عموماً پيش آگهي بهتري نسبت به نوجوا ناني كه ضمن تجربه اختلال از حضور در مدرسه به مدت طولاني خودداري مي‌كنند دارند. در يك مطالعه و پيگيري روي كودكان و نوجوانان مبتلاء به اختلالات اضطرابي در يك دوره 3 ساله گزارش شد كه 82 درصد آنان در آخر دوره فاقد ملاكهاي اختلال اضطرابي بودند. از گروه مورد پيگيري، 96 درصد افراد مبتلاء به اختلال اضطرابي ضمن پيگيري بهبود نشان دادند اكثر كودكان بهبود يافته ضمن سال اول بهبود يافته بودند سن پائين به هنگام شروع  و تشخيص در سنين بالاتر دو عامل پيش‌بيني كننده بهبود آهسته تر بودند. معهذا ثلث افراد تحت مطالعه، ضمن دوره پيگيري به يك اختلال رواني ديگر مبتلاء شده بودند و 5 درصد آنها به يك اختلال اضطرابي ديگر دچار شده بودند گزارش ها حاكي از همپوشي قابل ملاحضه اختلال اضطراب جدايي و اختلالات افسردگي بودند. در اين موارد پيچيده پيش آگهي نا مساعد است. اكثر مطالعات پيگيري مسائل روش شناختي داشته‌اند و بر روي كودكان بستري و مبتلاء به مدرسه هراسي به عمل آمده‌اند تا كودكان مبتلاء به اختلال اضطراب جدايي خالص. در مورد فرجام موارد خفيف گزارش زيادي نشده است چه كودكاني كه بطور سرپائي در مان شده‌اند و چه درمان نشده‌اند. با وجود محدوديت مطالعات، گفته مي‌شود كودك مبتلاء به مدرسه هراسي شديد سالها در برابر رفتن به مدرسه مقاومت مي‌كند.

در دهه 1970 گزارش شد كه بسياري از زنهاي مبتلاء به گذر هراسي در كودكي از اضطراب جدايي در رنج بوده اند. هر چند مطالعات حاكي است كه بسياري از كودكان مبتلاء به اختلال اضطرابي در خطر ابتلاء به اختلال اضطرابي بزرگسالي قرار دارند، رابطه خاص بين اختلال اضطراب جدايي در كودكي و گذر هراسي در بزرگسالي مشخص نيست. مطالعات نشان داده‌اند كه والدين مضطرب بيشتر ممكن است كودكان مبتلاء به اختلالات اضطرابي داشته باشند. به علاوه در سالهاي اخير مواردي از كودكاني كه هم به اختلال هراس و هم اختلال اضطراب جدايي مبتلاء بوده‌اند گزارش شده است. (كاپلان و سادوك،1379).

اختلال اضطراب اجتماعي(فوبي اجتماعي)

افرادي كه مبتلاء به فوبي اجتماعي مي باشند نوعي كناره گيري افراطي از افراد غير آشنا دارند كه اين امر باعث مي گردد اين افراد در تماس‌هاي اجتماعي روزانه دچار مشكل گردند. به هر حال ارتباط آنها با افراد غير آشنا، مثل اعضاي خانواده مجموعاً خوب و راضي كننده است.

ويژگي اصلي اين اختلال، وجود ترس آشكار و مستمر از موقعيت هاي اجتماعي يا عمل كردن به گونه‌اي است كه ممكن است كه منجر به شرمندگي شوند. اگر چه افراد بزرگتر مي‌‌دانند كه ترس آنها اساس منطقي ندارد. ولي كودكان كوچكتر چنين شناختي ندارند. بايد توجه داشت كه اضطراب يا كناره گيري اجتماعي گذرا در دوران كودكي و نوجواني رواج زيادي دارد. براي مثال يك دختر نوجوان ممكن است از غذا خوردن در برابر يك عده به مدت كوتاهي پرهيز نمايد ولي بعد از آن رفتار به حد طبيعي باز گردد. معمولاً زماني تشخيص فوبي اجتماعي مي‌گردد كه نشانه هاي مربوط به آن حداقل شش ماه ادامه مي يابند.

كمرويي ذاتي و كمرويي ناشي از ارزيابي اجتماعي هر دو ممكن است كودك را براي رشد فوبي اجتماعي آماده سازند. فوبي اجتماعي ترس شديد از موقعيت هاي اجتماعي ويژه و پرهيز از آنهاست رايج ترين محركاتي كه فوبي اجتماعي ايجاد مي كنند عبارتند از: صحبت كردن در جمع، تعامل در موقعيت‌هاي اجتماعي، خوردن، نوشيدن، نوشتن در جمع و استفاده از دستشويي عمومي. (‌به نقل از كاكاوند، 1382)

 

______________________________________

 

[1].Behavioral disorder

[2].Hippocrates

[3]. Kretchmer

[4]. Shelden

[5]. Paychosomatic

[6]. Alessandri

[7]. Barclay

[8]. Taylor

[9]. Luk

[10].Leung

[11]. Gilger

[12]. Defries

[13]. Biederman

[14]. Macmahon

[15]. Ruter

[16]. Camputerized Axial Tomography

[17]. Shaywitz

[18]. Bayrne

[19]. Cohen

[20]. Rothman

[21]. August

[22]. Doglas

[23]. Homatidis

[24]. Konstantareas

[25]. Feingold

[26].Oleary

[27].Vehler

[28]. Dumas

[29]. Braswell & Bloomquist

[30]. Mayron

[31]. Ott

[32]. Nations

[33].Diathesis

[34].Conduct Disorders

[35]. Rutter

[36]. Cox

[37]. Tupling

[38]. Berger

[39]. Yule

[40].Tizard

[41]. Feldman

[42]. Caplinger

[43]. Wodarski

[44]. Williams

[45]. Gold

[46]. Gilbert

[47].Graham

[48]. Wodsworth

[49]. Cadoret

[50]. Crowe

[51]. Cloninger

[52]. Raysh

[53]. Guze

[54]. Hutchigs and Mednick

[55]. Sigvardsson

[56]. Bohman

[57]. Von Knorring

[58]. Layhey

[59]. Dishion

[60].French

[61].Patterson

[62].Statin

[63].Magunusson

[64].Moffitt

[65].Lober

[66].Gilo

[67].Oppositional Defiant Disorder

[68].Conduct Disorder

[69].Whitaker

[70].Gladstone

[71].Lewinson

[72].Paykel

[73].O' Connor

[74].Beek

[75].Abramson

[76].Costello

[77].Garber

[78].Stober

[79].Family Disruption

[80].Separation anaxiety

[81].Stranger anaxiety

[82].Modeling

[83].Siqueland

[84].Rapee

[85].Panic

[86].Crow

[87].Torgersen

[88].Fyer

[89].Southam

نوشته شده توسط مصطفی نجفی در 22:27 |  لینک ثابت   •