روابط افسردگي – اضطراب با وضعيت جسماني حاد

چكيده :

 پيش زمينه : تحقيق قبلي روي جمعيت ي بين اختلالات عاطفي ووضعيت جسماني در كشور هاي توسعه يافته به عمل آمده  است معمولا در جمعيت كلينيكي بر روي طيف محدودي از اختلالات رواني ووضعيت جسماني به ندرت هم زماني ميان اختلالات افسردگي و اضطراب در نظر گرفته شده اند

مقدمه :

اكنون اين قضيه تثبيت شده مي باشد كه هم زماني عجيبي ميان اختلالات ذهني خصوصا اختلالات رفتاري با وضعيت جسماني حاد وجود دارد (ولز وديگران در سال 1989-ديو 1998 –كاتون ووسيچانسكي 2002 –هارتر و ديگران 2003 –مك ويليامز وديگران 2003 –بوسيت بومن وديگران 2005 –سيمون وديگران 2005 –سيمون وديگران در سال 2006 -) اين افراد داراي اعتبار سلامت فردي و عمومي در تاثيرشان بر روي نقش آسيب (سو ليوان و ديگران در سال 1997 –كسلر وديگران در سال 2003 )هزينه هاي درمان وطرفداري  وپيروي ( سيمون وديگران در سال 19*95 –وسيچانسكي و ديگران در سال 2000)و خطر مرگ ناگهاني (هاري و باراكلي 1998 –وان مل وديگران  در سال 2004- ژنگ وديگران در سال 2005) مي باشند  هر چند تحقيق قبلي روي توانايي انجمن ميان اختلالات ذهني و جسماني توسط برتري كلينيكي به مطالعات عمومي كمحدوديتي بوجود آمده است طيف محدودي از وضعيت جسماني يا ذهني كشف شد كه فاقد اطلاعاتي از كشور هاي در حال توسعه بود محدوديت در تحقيق اخير در مورد اين موضوع وجود دارد اختلالات افسردگي واضطراب اغلب هم زمانند  از روي بررسي هاي انجام شده بر روي يك جمعيت حاكي از اين است كه نيمي از افرادي كه اختلال رفتاري داشتند هم زمان داراي اختلال حاصل از اضطراب نيز بوده اند(كسلر وديگران درسال 1996 –اسكات وديگران در سال 2006 –از آنجايي كه تحقيق قبلي هم زماني اضطراب –افسردگي را در نظر نگرفته است نمي دانيم كه آ يا افراد داراي اختلالات اضطراب با وضعيت جسماني حاد ممكن است داراي هم زماني اختلال رفتاري باشند يا بر عكس افراد داراي اختلال رفتاري با وضعيت وديگران در سال 2005) مي باشند در حال توسعه بود  اختلالات اضطراب و افسردگي اغلب هم زمان اند از از افرادي كه اختلال رفتاري داشتند هم زمان داراي اختلال حاصل ا ز  اضطراب نيز بوده اند(كسلر وديگران درسال 1996 –اسكات وديگران در سال 2006 –از آنجايي كه تحقيق قبلي هم زماني اضطراب –افسردگي را در نظر نگرفته است نمي دانيم كه آ يا افراد داراي اختلالات اضطراب با وضعيت جسماني حاد ممكن است داراي هم زماني اختلال رفتاري باشند يا بر عكس افراد داراي اختلال رفتاري با وضعيت جسماني حاد ممكن است داراي هم زماني اختلال اضطراب باشند علاوه بر اين هم زماني  اضطراب –افسردگي شديد تر وحادتر از اختلال روحي ورواني است تا اختلالات نا هم زمان افسردگي  واضطراب (آنگست در سال 1997) بنابر اين جالب است اگر تشخيص داده شود كه هم زماني اختلال اضطراب –افسردگي همراه با افزايش خطر وضعيت جسماني حاد است 0 در نهايت از آنجايي كه تحقيق قبلي اصولا تعداد كمي از افراد با وضعيت جسماني حاد را مورد مطالعه قرار داده است واضح نيست كه آيا تفاوت هاي چشمگيري در نمونه هاي هم زماني جسمي-  ذهني در كنار وضعيت جسماني حاد وجود دارد يا نه 0 اين تحقيق مورد مخاطب قرار ميدهد  اين قضايا را كه از طريق استفاده اطلاعات از هجده  بررسي حاضر در بررسي هاي جهاني بهداشت رواني مورد مطالعه قرار گرفته اند تا انجمن ده نفره ي داراي وضعيت جسماني حاد و اختلالات افسردگي و اضطراب را كشف كنند آنگاه هم زماني ميان اختلالات اضطراب – افسردگي را در نظر بگيرند 0 اهداف اين تحقيق عبارتند از : 1 –تشخيص اينكه آيا اختلال افسردگي نا هم زمان يا اختلال اضطراب نا هم زمان همراهند با وضعيت جسماني خاصي0 2 –تشخيص اينكه آيا اختلال اضطراب  -افسردگي هم زمان شديدا با يكديگر در ارتباط اند هر چند تحقيق قبلي روي توانايي انجمن ميان اختلالات ذهني ووضعيت جسماني  توسط برتري كلينيكي به مطالعات عمومي محدوديتي بوجود آ مده بود 0 طيف محدودي از وضعيت جسماني يا ذهني كشف  شد كه فاقد اطلاعاتي از كشور هاي نسبت به اختلال افسردگي واضطراب نا هم زمان با وضعيت جسماني 0 3-توانايي انجمن داراي وضعيت جسماني حاد متفاوت را با اختلالات اضطراب و افسردگي مقابله كنيم

شيوه ها :

 شيوه هاي بكار گرفته شدهدر بررسي هاي جهاني  بهداشت روان كه مرتبط به اين تحقيق  باشند در جزييات گزارشات قبلي توضيح داده شده اند (كسلر وديگران در سال 2004 )در اينجا شرح مختصري از ويژگي هاي عمده ي روش ها را بدست مي دهيم 

1-2 نمونه ها :

هجده بررسي در هفده كشور آمريكايي (كلمبيا- مكزيك –ايالات متحده ) اروپا (بلژيك –فرانسه – آلمان –ايتاليا – هلند-اسپانيا  -اكراين) خاور ميانه( اسراييل – لبنان ) آفريقا (نيجريه – آفريقاي جنوبي ) آ سيا (ژاپن – جمهوري خلق چين –بيجين – شانگهاي ) و نيوزلند انجام شده است طي تلاشهاي بسيارياز كشور ها تا حد ممكن فرا خوانده شدند 0 مجموعه نهايي كشور ها از طريق همكاري كشور هايي كه قادر به بدست آوردن يافته هاي تحقيق بودند تشخيص داده شدند 0 تمام بررسي ها بر اساس الگو ها و نمونه هاي چند مرحله اي و جمع آوري شده از طريق خانواده ها بودند 0 تمام مصاحبه ها رو در رو با مصاحبه گر تد وين شده بودند . اندازه نمونه كلي تركيب شده 052/85 بود سرعت پاسخ بررسي متفاوت بود ميانگين سرعت پاسخ انجام شده در بررسي ها 71 در صد بوده است . زير مجموعه ي نمونه ي داخلي به دليل مسئوليت پاسخ از طريق تقسيم مصاحبه به دو بخش كاهش يافت بخش اول شامل تشخيص اختلالات ذهني است .بخش دوم شامل اطلاعات بيشتري در رابطه با طيف وسيعي از اهداف تحقيق است از قبيل ارزيابي وضعيت جسماني حاد . تمام پاسخ دهنده ها بخش اول را كامل مي كنند .تمام پاسخ دهندگان  بخش اولي كه به دنبال خصيصه هستند براي هر گونه اختلال ذهني و الگوي احتمالي پاسخ دهندگان ديگر بخش دوم را اداره مي كنند .پاسخ دهندگان بخش دوم از طريق انتخاب آنها براي مصاحبه جهت انطباق براي نمونه هاي مختلف ارزيابي شدند تجزيه وتحليل هايي كه در اين مقاله وجود دارند بر اساس نمونه بخش دوم مي باشند موازين ديگر براي انطباق احتمالات متفاوت از بين خانواده ها انتخاب مي گردند و نمونه ها را با تقسيمات اجتماعي –جمعيتي سازگار نمايند 

2-2 آموزش و فرايند هاي ميداني :

ستاد مركزي سلامت جهاني روان ناظران دو زبانه در هر كشوري تربيت كرد مصاحبه گرهاي با ثبات اسنادي را آماده مي كردند و تر جمه هايي كه در حين تحقيقات انجام مي شدند را استاندارد مي كردند هئيت نهادي سازمان انجام تحقيق را در هر كشور تاييد شده وذكر شده اي هماهنگ مي كرد جهت بدست آوردن موضوعات و اطلاعات رضايت بخش.

3-2 وضع اختلال ذهني :

تمام بررسي هاي انجام شده براي  اختلالات ذهني با سلامت جهاني روان از طريق مصاحبه ي بين المللي تشخيص بيماري تركيب مي شوند (كسلر واستون در سال 2004 )حتي با يك مصاحبه تشخيصي تمام ساختاري تركيب مي شوند اختلالاتي كه در اين مقاله در نظر گرفته شدند شامل 12 ماه اختلالات افسردگي (افسرده خويي يا اختلال افسردگي ماژور ) ميباشد اختلالات ارزيابي شده از تعاريفات و معيارهاي راهنماي تشخيصي و اماري اختلال هاي رواني استفاده كردند . قوانين عضوي در تمام تشخيص ها تحميل شده بود شواهد روش شناختي جمع اوري شده در ازمايشات ميداني و مطالعات كلينكي نشان مي داد كه تمام اختلالات در نظر گرفته شده با اعتماد واعتبار قابل قبول  جهاني بررسي شدند (وكسلر وديگران 2004 )

4-2 هم زماني اختلال ذهني :

 تجزيه وتحليل هاي موجود در اين مقاله افراد را در سه گروه متقابل در نظر گرفته اند

1- اختلال افسردگي در غياب هم زماني اختلال اضطراب

2- اختلال اضطراب در غياب هم زماني اختلال افسردگي

3- هم زماني اختلال افسردگي واختلال حاصل از اضطراب

5-2 وضعيت جسماني حاد :

وضعيت جسماني با يك فهرست استاندارد اختلال حاد از نوع بررسي هاي سلامت ملي مورد ارزيا بي قرار گرفته اند .

براي وضعيت گزارش شده در اينجا از پاسخ دهندگان سؤال شده كه آيا تا به حال به التهاب مفصل –مشكلات حاد گردني يا كمري –سردرد هاي مداوم ومزمن –ديگر دردهاي مزمن  سكته حمله قلبي دچار شده اند –يا آيا تا به حال پزشكان به آنها گفته اند كه امراض قلبي –فشار خون بالا –آسم ديابت يا زخم دارند .طبقه دردهاي چند گانه (امراض چند گانه) شامل دو تا يا بيشتر مبتلا به التهاب مفصل –مشكلات حاد گردني يا كمري –سردرد هاي مزمن يا درد هاي مزمن ديگري است تحقيق قبلي تناظر منطي ميان وضعيت حاد مانند ديابت –مرض قلبي وآسم وگزارشات يك پزشك عمومي را نشان مي دهد . چاقي به عنوان يك توده اي در بدن چيزي در حدود 30 كيلو گرم يا بيشتر تعريف شده است اندازه ووزن جهت خود سنجي در نظر گرفته شده اند.

6-2 شيوه هاي تحليلي :

تجزيه وتحليل هاي انجام شده براي هر ده وضعيت فيزيكي بر پايه كشور به كشور بودند نسبت هاي عجيب وغريب برايجمعيت سه گروه از اختلالات ذهني در هر تحقيق به تناسب سن وجنس تخمين زده شده بودند گروه هايي كه تناسب بيشتري نداشتند براي موقعيت اجتماعي –اقتصادي ممكن است به علت بخشي از آسيب پذيري هم زمان جسم و ذهن باشد و هدف اين تحقيق بيشتر توصيفي بوده تا تشريحي .كشور هاي داراي تجزيه وتحليل خاص حداقل 25 پاسخ دهنده به وضعيت جسماني داشتند بعضي از كشور ها آمار چاقي را بدست ندادند .نودو پنج در صد از فاصله هاي اطمينان براي نسبت هاي عجيب وغريب با استفاده از روش تايلور (ولتر در سال 1985 )با نرم افزار سودان در سال 2002 تخمين زده شدند تا با نمونه گيري خوشه اي و وزني سازگار باشند استفاده از روش هاي متا تحليلي براي خلاصه كردن نتايج در حين بررسي ها وتخمينات ادغام شده از نسبت هاي عجيب وغزيب توصيف هر گروه داراي اختلال ذهني با وضعيت دجسماني حاد در حين تحقيق را گسترش داده بود . تخمين ادغام شده از نسبت هاي عجيب وغريب  بوسيله ي معكوس واريانس تخمين در هر بررسي بدست آمده بودند .آزمايشات جهت ارزيابي اينكه آيا نا همگني در ميان كشور هاي خاص بين هر گروه داراي اختلال ذهني و وضعيت جسماني در نظر گرفته شده بيشتر ازآن چيزي است كه انتظار مي رفت يا نه .اولين مجموعه از تجزيه وتحليل ها تنشخيص دادند جمعيت وضعيت فيزيكي با اختلال افسردگي يا اضطراب نا هم زمان و اختلال اضطراب –افسردگي همزمان جايي كه گروه مرجع آنهايي بودند كه نه اختلال افسردگي داشتند و نه اختلال حاصل از اضطراب  دومين مجموعهاز تجزيه وتحليلها تشخيص دادند جمعيت داراي وضعيت جسماني همراه با اختلال افسردگي –اضطراب همزمان وهم چنين بدون اختلال ذهني جايي كه گروه مرجع افرادي با اختلال افسردگي يا اضطراب نا هم زمان بودند .اين دومين مجموعه از تجزيه وتحليل ها تشكيل شده بودند گه آيا انجمن ميان وضعيت جسماني واختلال افسردگي اضطراب همزمان بطور چشمگيري بيشتر از جمعيتي ميباشند كه داراي وضعيت جسماني و اختلال اضطراب وافسردگي ناهمزمان اند .

نتايج:

 اطلاعات در مورد نمونه در جدول شماره يك فراهم شده است الگوي اعداد مربوط به زير مجموعه ي بخش دوم كه قسمتي از مصاحبه را تكميل  ميكرد شامل فهرست وضعيت جسماني است نسبت نمونه اي كه سن آن 60 يا بيشتر بود در كشور هاي پيشرفته بيشتر از كشور هاي در حال توسعه بود  و12 درصد سطح تحصيلات در كشور هاي توسعه يافته بيشتر بود اكثريت ازمايشات در مورد نا همگني ارزيابي مي كردند كه آيا تخمين نسبت هاي عجيب وغريب در حين بررسي ها بيشتر از مقداري بود كه انتظار ميرفت .جايي هم كه غير عادي وچشمگير بنظر مي رسيدند بدليل تخمين هاي پايه اي از يك يا دو كشور با تعداد كمي وضعيت جسماني همزمان بود .اينچنين تخمينات زيادي تقسيم چشمگيري بدست نمي دادند . براي تخمين ادغام شده همانطور كه اندازه گيري شد از طريق معكوس واريانس تخمين براي هر بررسي بدست مي آيد نتاليج بدست آمده در حين بررسي در ميان كشور ها براي انجمن گروههاي اختلال ذهني وده وضعيت جسماني در جدول شماره دو ارائه شده اند تغيير پذيري قابل ملاحظه  در توانايي انجمن ميان وضعيت جسماني خاص و اختلالات ذهني بسيار واضح است درد مزمن (مشكلاتي در ناحيه گردن وكمر سردرد مزمن وامراض چند گانه )قوي ترين انجمن هاي داراي اختلالات افسردگي و اضطراب را نشان مي دهد .اختلالات ناهمزمان اضطراب وافسردگي بطور چشمگيري شبيه به يكديگرند آن هم در توانشان با ده وضعيت جسماني آزمايش شده .آنها هر دو بطور مستقلي مربوط به اختلال جسماني با يك مورد استثناء اختلال افسردگي ناهمزمان با چاقي مي باشند .براي وضعيت جسماني با انجمن هاي ضعيف تر داراي اختلال ذهني(مانندچاقي –ديابت –آسم )انجمني با اختلال اضطراب وافسردگي همزمان به سختي با توانايي انجمن داراي وضعيت جسماني با اختلال افسردگي واضطراب ناهمزمان يكي است . براي آندسته از وضعيت هاي جسماني با اختلال ذهني شديد تر (مانند درد هاي مزمن –زخم امراض قلبي )رابطه شان با اختلال افسردگي –اضطراب همزمان بنظر مي رسد شديد تر از افسردگي و اضطراب خالي مي باشد با اين وجود آزمايش معمولي براي آن در جدول شماره 3 ارائه شده است .نتايج موجود در جدول 3 تاييد ميكند كه 6 تا از ده وضعيت جسماني (التهاب مفصل –زخم بيماري قلبي –مشكلات مربوط به گردن وكمر سردرد مزمن وامراض چند گانه )انجمن هايشان با اختلال افسردگي واضطراب همزمان به طور چشمگيري شديد تر از افسردگي واضطراب به تنهايي است.اين جدول همچنين تاييد ميكند نه افسرده نبودن نه اختلال اضطراب در احتمال تجربه ي هر كدام از ده وضعيت جسماني مربوط به اختلال ذهني داراي ايمني نمي باشند

4 – بحث :

بر خلاف تنوع زياد در الگوهاي جمعيتي –اجتماعي –اقتصادي والگوهاي سلامتي در ميان 17 كشور بررسي شده نتايج ميان ملي ادغام شده نشان دادند كه اختلالات افسردگي واضطراب بطور مستقلي مربوط به طيف وسيعي از وضعيت جسماني حاد مي باشند .اختلال افسردگي –اضطراب همزمان شديدا همراه با وضعيت جسماني مختلف است تا اختلال افسردگي اضطراب نا همزمان .تغيير پذيري قابل ملاحظه اي ميان وضعيت جسماني در توان آن افراد با اختلالات ذهني است .يافته هاي مشاهده در اينجا نشان طور مستقلي همراه با وضعيت جسماني مي دهندكه بيماري قلبي ودرد مزمن در ميان وضعيت جسماني مطاله شده توانشان با اختلال افسردگي – اضطراب پايدار تر است تا افراد خوش بنيه در ميان وضعيت جسماني با اختلال افسردگي ماژور .مقاله هاي خاص در رابطه با اين تحقيق دو برابرند اولا تاييد ميكند كه هر دو هم اختلالات حاصل از اضطراب وهم افسردگي به حاد هستند تحقيق همزماني اغلب روي يكي از آنها يا ديگري تاكييد ميكند .دوما اين تحقيق يافته ي جديدي بدست ميدهد كه هم افسردگي وهم اضطراب خطر تعدادوضعيت هاي جسماني ناجوري را گه همزمان اتفاق مي افتند افزايش ميدهد محدوديت اين بررسي اين است كه وضعيت هاي جسماني از طريق فهرست استانداردي معلوم شدند تا توسط ويزيت وآزمايش پزشك .تمايزي كه ممكن است بين آنها باشد اين است كه بعضي از آنها از طريق نشانه هاي شخصي گزارش شده اند و بعضي از آنها از طريق نشانه هايي كه (آسم –بيماري قلبي- فشار خون بالا –ديابت – زخم ) پزشك تشخيص ميداد محقق شدند .دردهلي مزمن شخص گزارش شده از اعتبار معقولي برخوردار بودند براي ديگر وضعيت ها در حالي كه محدوديت هاي شخصي گزارش شده را تصديق مي كنيم شيوه هاي تحقيق نشان مي دهند كه عموما تشخيص هاي خود سنجي سازگاري خوبي با داده هاي پزشكي نشان مي دهد ومهم تر از آن وجود نشانه هاي اضطراب و افسردگي وضعيت هاي جسماني تشخيص داده شده راافزايش نمي دهند محدوديت هاي بشر اين است كه هيچ مقداري براي وخامت وضعيت هاي مزمن وجود ندارد تعدادي كه گزارش شدند در حد متوسط طيف كامل وخامت وضعيت جسماني اندنقطه قوت اين بررسي اين است كه تخمين هايي كه در حين بررسي زده مي شد آنها را پايدار مي ساخت براي وضعيت جسماني نسبت هاي عجيب وغريب بطور چشمگيري متفاوت بودند عمدتا به عنوان نقش متفاوتي در نمونه عمل مي كرد آزمايشات نا همگن نشان مي داد كه اكثريت نسبت هاي عجيب و غريب متفاوت از يكديگر نبودند كه باعث اعتماد در تخمين ها نمي شود اين قضيه سودمندي روش متا تحليل را انعكاس مي دهد آن هم زماني كه مشكلات فيزيكي وذهني بطور هم زمان اتفاق مي افتند .ماهيت مقطعي اين بررسي نتايج مربوط به جهت يا ذات معمولي روابط بين اختلال ذهني و وضعيت جسماني را محدود مي كند تحقيقات ديگر پيشنهاد مي دهند كه براي بسياري از وضعيت هاي جسماني مطالعه شده در اينجا ممكن است روابط آن با اختلال ذهني دو سويه است هم از لحاظ بيولوژيكي  وهم از لحاظ روان شناسي با اين وجود با توجه به يافته هاي ما كه گفتيم كه افراد داراي اختلال ذهني و وضعيت جسماني در حضور اضطراب وافسردگي قوي اند اطلاعات ذيل ممكن است بوجود آيند اين يافته به نظر مي رسد كه اختلال ذهني باعث وضعيت جسماني خاص شود تا اينكه وضعيت جسماني خاص باعث اختلال ذهني شود ديگر تفسير قابل قبول در اين رابطه اين است كه تركيب فاكتورهايي كه باعث اختلالات ذهني چند گانه مي شوند همچنين باعث وضعيت جسماني خاصي مي شود تحقيق بيشتر نياز به آزمايش اين احتمالات دارد آنچه كه واضح به نظر مي رسد اين است كه همزماني مشكلات فيزيكي و ذهني چيزي تابعه است اين نشان مي دهد كه درمان را سخت وپيچيده مي سازد روند بيماري را تغيير مي دهد منجر به فلج ميشود و خطر مرگ را افزايش مي دهد از اين نقطه نظر باليني وجود همزمان اختلال ذهني با جسمي ممكن است قضيه بحراني باشد تا اينكه بدانيم كدام يك اولين بار  اتفاق مي افتد  با اين وجودبسياري از كشور هايي كه تحويل خدمات سلامت ذهني به صورت جداگانه از خدمات پزشكي وباليني اداره مي كنند براي تشخيص ودرمان همزماني مشكلات جسمي وذهني مناسب نيستند حتي جايي كه اختلالات افسردگي و اضطراب غالبا از طريق درمان معمولي مداوا مي شوند اساسا كشف نشده مي باشند علاوه بر اين با اينكه بسياري از متخصصان باليني از انجمن كساني كه داراي افسردگي ووضعيت جسماني خاصي  هستند آگاهند اما آنها امكان دارد از ارتباط مشاهده شده ي ميان اختلالات اضطراب ووضعيت جسماني خاص نا آگاه باشند بر خلاف شيوع اختلالات اضطراب مربوط به اختلالات افسردگي كه از آن آگاه ترند شيوع زياد وضعيت جسماني حاد واحتمالا اختلالات افسردگي و اضطراب  زياد تشخيص تعيين كننده ها را مشخص مي كند همچنين عواقب  و مديريت همزماني آنها بر تري يك تحقيق را بدنبال دارد .