اختلالات رفتاري در نوجوانان

مقدمه

نوجواني را دوره‌اي پيچيده و سراسر مخاطره توصيف كرده‌اند. گذر از اين مرحله، مقارن با دوره بحراني بلوغ است و روان شناسان تحولي نيز ابعاد گوناگون اين دوره را توصيف و همواره توان خود را در چاره جويي براي حل تعارضاتي مصرف نمودند كه در واقع برآيند طبيعي اين دوران محسوب مي شود از سوي ديگر تفاوت ميان آراء نسلها (والدين و فرزندان) موجبات تشديد اين تعارضات را فراهم مي‌سازد از آنجائيكه نوجوان و جوان، بخش قابل توجهي از اوقات خويش را در مدارس سپري مي كنند، مي توان چنين انتظار داشت كه مشكلات ايشان، به فضاي آموزشگاه نيز تسري يابد. يك دسته از اين مشكلات به شكل رفتارهايي نمايان مي گردند. اصطلاحا آنها را «اختلالات رفتاري» مي نامند.

اصطلاح «اختلال رفتاري»[1]، واژه اي بحث انگيز و منشاء اختلاف نظرهاي بسياري است كه با توجه به نياز جدي متغير هاي پژوهشي به شفافيت، صراحت و خالي از ابهام بودن، لازم است. هر چند كوتاه و مختصر آن را مورد بررسي قرار داده شود.

طبقه بندي اختلالات كودكان اين سؤال را مطرح مي كند كه «چند نوع اختلال وجود دارد؟» سؤال اساسي در همه گير شناسي اين است كه چه تعداد از كودكان در جمعيت كلي دچار اين اختلالات هستند همچنين همه گير شناسي با تشخيص علل يا عوامل همراه با انتشار اختلالات در جمعيت نيز سر و كار دارد (كار، 1999).

اختلالات رفتاري طيف وسيعي از مشكلات كودكي را از رفتارهاي پرخاشگرانه و تكانشي تا رفتارهاي افسرده گونه و گوشه گيري را در بر مي گيرد كودكان با اختلالات رفتاري بنا بر ماهيت رفتارهايشان احتياجات رواني، تربيتي و آموزشي متفاوتي با ساير كودكان دارند لذا براي آموزش، تربيت و ترميم رفتارهاي آنان لازم است. چگونگي طبقه بندي اين اختلالات را با توجه به انواع و دشواري هاي رفتاري آنان تعيين مي شود. درباره چگونگي طبقه بندي اختلالات رفتاري، اختلاف نظرها و بحث هاي گوناگون و فراواني وجود دارد. اشكالات طبقه بندي اختلالات رفتاري بنابر علل زير مي باشد:

علل متفاوتي مي تواند زير بناي مشكلات رفتاري مشابهي باشد و در مقابل انواع متفاوت مشكلات رفتاري مي تواند از علل مشابهي حاصل آمده باشد.

فراواني و تنوع رفتارهاي ناسازگارانه بسيار گسترده است.

چگونگي شروع اين گونه رفتارها و كيفيت رشد و پيشرفت آنان متفاوت است.

ميزان و درجه رشد آنان مختلف است.

چگونگي پاسخ دهي اين گونه رفتارها با روش هاي درماني متفاوت مي باشد.

همچنين سؤالاتي مانند: سودمندي و دسته بندي اختلالات رفتاري چيست؟ كدام نشانه هاي رفتاري مرضي و واقعي در كدام يك ساختگي و زودگذر است؟ كدام متغير از اهميت خاصي برخوردار مي باشند و بايد مورد توجه قرار گيرد؟ و سؤالاتي مشابه اينها كه در متون اين رشته فراوان به چشم مي خورد، خود نيز از عوامل مهمي در دشواري دسته بندي اين رده از كودكان به شمار مي آيد.

طبقه بندي اختلالات رفتاري از ديدگاه هاي متفاوت

الف) گروه بندي بر اساس مزاج

بقراط[2] (460-377 قبل از ميلاد) پزشك و دانشمند يوناني كه به پدر پزشكي شهرت دارد و نيز بنيان  گذار روش هاي عيني و دقيق مانند شرح حال نگاري در تشخيص و درمان نا بهنجاري هاي رواني و اختلالات رفتاري مي باشد، احتمالاً اولين كسي است كه اختلالات رفتاري را به ترشحات بدن نسبت داده است. بقراط معتقد بود كه اختلالات رواني و رفتاري به علت آسيب مغزي يا بيماري هاي مغزي و يا زياد شدن نسبت به يكي از ترشحات بدن يا اخلاط چهار گانه (دموي يا خوني، صفراوي، سوداوي و بلغمي) ايجاد مي شود. بقراط عقيده دارد اين چهار خلط به طور عادي در مقاطعي از دوران رشد انسان غالب است و لذا هر دوره ويژگي مزاجي خاصي را بر عهده دارد و نيز احتمال ثبات يا اختلال در هر دوره مي رود.

اظهار نظرهاي ديگر نيز در ارتباط با ساختمان فيزيكي و زيستي بدن انسان و رابطه آن با بيماري هاي رواني و اختلالات رفتاري مطرح شده است از آن جمله طبقه بندي كرچمر[3] شلدن[4] در اين خصوص مي‌باشد. اين دانشمندان معتقدند افرادي كه داراي ساختمان يا اسكلت بندي بدني خاصي هستند، شخصيت و ويژگي هاي رفتاري خاصي نيز دارند و به لحاظ ساختمان بدني آنان، ميزان تأثير پذيري شان نسبت به هنجارهاي رواني متفاوت است. (نراقي و نادري، 1374).

ب) گروه بندي بر اساس رفتارهاي اوليه و ثانويه

از ديگر طبقه بندي هايي كه در زمينه اختلالات رفتاري مطرح شده است، تقسيم اختلالات رفتاري به انواع اوليه و ثانويه مي باشد. بدين معنا كه كودكان با اختلالات رفتاري از اوان زندگي با رفتارهايي سازش و تطبيق يافته اند كه متناسب با سن تقويمي و سن عقلي آنان مي باشد. به عبارت ديگر توانايي سازش و تطبيق محيطي را ندارند و چنين به نظر مي رسد كه رشد رفتاري آنان در مراحل پائين تري متوقف شده است. كودكان با اختلالات رفتاري ثانويه، كساني هستند كه در ابتداي زندگي  داراي رشد طبيعي بوده اند اما در مقطعي از زمان به دلايل مختلف جسمي يا فشارهاي رواني، رفتارهاي آنان به مراحل پائين تر رشد بازگشت مي كند و نشانه هايي از وابستگي و مشكلات رفتاري در آنان تظاهر مي نمايد. (ميلاني فر، 1374).

ج) گروه بندي بر اساس سن

بر اساس سن نيز طبقه بندي ديگري از اختلالات رفتاري شده است. به عبارت ديگر براي هر دوره سني رفتارهاي انحرافي غالبي را مشخص كرده اند كه در ذيل ذكر مي گردد.

1-دوره اول كودكي (تولد تا 3 سالگي)

 واكنش هاي رفتاري بيمارگونه كودكان در اين دوره اكثراً از نوع واكنش هاي روان تني[5] مثل ناراحتي هاي گوارشي (اسهال، دل درد، يبوست و بي اشتهايي)، تنگي نفس، تهوع، استفراغ مي باشد.

2-اختلالات رفتاري دوم (4 تا 6  سالگي)

 اختلالات رفتاري در اين دوره بيشتر به صورت ترس، انواع عادات نا مطلوب مثل جويدن ناخن، مكيدن انگشت، شب ادراري، پرخاشگري و تخريب اسباب بازي، يا لوازم منزل، بي خوابي  و بي اشتهايي مي باشد.

3-اختلالات رفتاري دوره سوم كودكي ( 7 تا 11 سالگي)

اختلالات اين دوره بيشتر به صورت دروغگويي، امتناع از رفتن به مدرسه، لكنت زبان و انواع تيك ها (پرشهاي بي اراده عضلاني) مي باشد.

4- اختلالات رفتاري دوره نوجواني (12 تا 14 سالگي)

اختلالات رفتاري در اين دوره بيشتر در ارتباط با انجام تكاليف مدرسه و برآوردن توقعات و انتظارات تحصيلي از طرف معلم و والدين و همچنين رفتارها و اعمال غير اجتماعي مي باشد.

5- اختلالات رفتاري در دوره بلوغ و جواني (15 تا 20 سالگي)

بيشتر ارتباط با داشتن اختلاف سليقه و عقيده با نحوه زندگي و ارزش هاي والدين است(نراقي و نادري، 1374).

د) گروه بندي بر اساس سبب شناسي

اين حيطه به دو قسمت تقسيم مي شود:

 1-اختلالات رفتاري با زير بناي ارگانيكي يا جسمي

2- اختلالات رفتاري با زير بناي رواني و بدون مشكلات جسمي

در اختلالات رفتاري كه منشاء عضوي دارند مشكلات رفتاري به علت آسيب يا بيماري هاي مغزي و يا اختلال در وظايف غدد مترشحه داخلي و مانند آن بوجود مي آيد. البته بايد توجه داشت كه در بحث اختلالات رفتاري، مسائل عقب ماندگي هاي ذهني و مشكلات مربوط به آن مورد توجه است. پس ازانجام آزمايشات و معاينات كامل، اگر بررسي ها نشان دهد كه اختلالات رفتاري زير بناي ارگانيكي دارد سريعاً بايستي به برطرف كردن علت آن مبادرت نمود.

اگر آزمايشات و معاينات و بررسي هاي جسمي مشكلي ارگانيكي را بر ملا نسازد، در اين صورت اختلالات رفتاري ريشه رواني دارد و بايد از طريق درمان هاي رواني مناسب برطرف گردد.

و) گروه بندي از ديدگاه متخصصان آموزش و پرورش

به طور خلاصه، از ديدگاه آموزشي اختلالات رفتاري در چهار دسته جاي مي گيرند:

بي نظمي در سلوك

اضطراب و گوشه گيري

رفتارهاي نامناسب و نا پخته

رفتارهاي ضد اجتماعي (به نقل از نراقي و نادري، 1374)

در اين مقاله، موارد زير ارائه خواهد شد:

نشانه شناسي اختلالات رفتاري

بررسي اختلالات رفتاري بر اساس ميزان شيوع

بررسي اختلالات رفتاري بر اساس عواملي نظير ترتيب تولد، بعد خانوار و تحصيلات والدين

بررس ميزان شيوع اختلالات رفتاري در جهان و ايران

اختلالات رفتاري

اختلال بيش فعالي/كمبود توجه

طبق چهارمين ويراستار راهنماي تشخيصي و آماري اختلات رواني (DSM-IV) اختلال كمبود توجه/ بيش فعالي (ADHD)، يك الگوي ثابت بي توجهي و بيش فعالي است. كه فراوانتر و شديدتر از آنچه كودكان با سطح رشد مشابه است مي‌باشد. بعضي از علائم بايد قبل از 7 سالگي ظاهر شوند، هر چند تشخيص بعضي از كودكان سالها پس از آنكه علائم آشكار بوده است ظاهر مي‌گردد. تخريب بايد حداقل در دو زمينه وجود داشته باشد و تداخل در كار كرد متناسب با رشد بايد در زمينه هاي اجتماعي، تحصيلي يا كاري روي دهد. اين اختلال نبايد در جريان اختلال فراگير رشد، اسكيزوفرني يا ساير اختلالات پيسكوتيك روي دهد و اختلال رواني ديگر توجيه بهتري براي آن نباشد. اين اختلال شايع است، در پسرها بيشتر از دخترها ديده مي شود و در مدرسه و خانه موجب آشفتگي مي گردد. اين اختلال با ميزان توجه كوتاه نا متناسب از نظر رشدي يا ويژگي هاي نا متناسب با سن بيش فعالي يا رفتار تكانشي، يا هر دو مشخص است. طبق چهارمين چاپ راهنماي تشخيصي و آماري اختلالات رواني(DSM-IV) تشخيص با تائيد علائم متعدد در زمينه بي توجهي يا بيش فعالي تكانشگري، يا هر دو به عمل مي آيد. به اين ترتيب ممكن است كودكي فقط با علائم بي توجهي يا با علائم بيش فعالي و تكانشگري اما نه بي توجهي، مشمول اين تشخيص گردد. بعضي از كودكان در هر دو بعد علا ئم متعدد نشان مي‌دهند. مطابق آن ( (DSM-IV سه نوع فرعي اختلال بيش فعالي/ كمبود توجه منظور كرده است:

عمدتاً نوع بي توجهي، عمدتاً نوع بيش فعال – تكانشگر و نوع مختلط، يك ملاك تشخيص ديگر ((DSM-IV، وجود علائم در دو يا چند موقعيت، نظير مدرسه، خانه يا محيط كار است. (كاپلان و سادوك، (1379

ملاكهاي تشخيصي ((DSM –IV براي اختلال بيش فعالي/كمبود توجه، بي توجهي، كه حداقل در 6 مورد از موارد زير به مدت 6 ماه مشاهده مي‌شود:

- غالباً ازتوجه كافي به جزئيات در مي‌ماند يا در كار تحصيلي، كار يا ساير فعاليتها اشتباهات ناشي از بي دقتي مرتكب مي‌شود.

- غالباً از حفظ توجه بر روي تكاليف يا فعاليتهاي مربوطه به بازيها ناتوان است.

- غالباً به نظر مي‌رسد وقتي مستقيماً با او صحبت مي‌شود گوش نمي‌دهد.

- غالباً دستورالعمل‌ها را كامل اجرا نمي‌كند، كار درسي، وظايف و تكاليف محيط كار را تكميل نمي كند (نه به دليل رفتار مقابله‌اي يا نفهميدن دستورات).

- غالباً در سازماندهي تكاليف و فعاليتها ناتوان است.

از تكاليفي كه نيازمند فعاليت ذهني مستمر است اجتناب مي‌كند، نفرت دارد، يا در اقدام به آن مردد است (مثل كار درسي در مدرسه يا تكاليف خانگي).

- غالباً اشياء لازم براي انجام تكاليف و فعاليتها را گم مي‌كند (مثل تكاليف درسي، مداد كتاب يا وسائل آموزشي).

محركهاي بروني غالباً حواس او را به آساني پرت مي‌كند.

در فعاليتهاي روزمره غالباً فراموشكار است.

بيش فعالي- تكانشگري  تا از علائم زير حداقل به مدت 6 ماه مشاهده مي‌شود:

- غالباً دستها و پاها يش بي قرار است وروي صندلي وول مي‌خورد.

- غالباً در كلاس يا جاهاي ديگري كه انتظار مي‌رود شخص نشسته باقي بماند صندلي خود را ترك مي‌كند.

- در جاهايي كه مناسبتي ندارد مي‌رود يا از در و ديدار بالا مي‌رود (در نوجوانان و بزرگسالان ممكن است محدود به احساس ذهني بي قراري باشد).

- غالباً در اشتغال بي سر و صدا به فعاليتهاي تفريحي و بازي ناتوان است.

- غالباً در حال حركت است و به نظر مي‌رسد موتوري به حركتش وا مي‌دارد .

- غالباً زياد حرف مي زند.

تكانشگري

- غالباً قبل از اينكه سؤال تمام شود جوابهايي مي‌پراند.

- غالباً در انتظار كشيدن براي نوبت ناتوان است.

- غالباً حرف ديگران را قطع كرده يا مداخله مي‌كند (مثلاً خود را در مكالمات يا بازيها داخل مي‌كند). (كاپلان و سادوك،1379)

يكي از پيشرفت‌ها در طول ساليان تحقيق و بررسي  اين بوده است كه پژوهشگران و درمانگران فهميده‌اند كه اين مشكل را نمي‌توان بسادگي تنها ميزان مفرط فعاليت حركتي (بيش فعالي) دانست مشكلات مربوط به سه خصوصيت اساسي، يعني بي توجهي، تكانشگري و بيش فعالي بايد قبل از تشخيص ADHD در موقعيت هاي گوناگون مثل مدرسه، خانه و زمينه هاي اجتماعي مشاهده شوند.

بي توجهي، در رفتارهايي مثل گوش ندادن و ناتواني در انجام تكاليف مشاهده مي شود. بطور اختصاصي تر خزانه توجه اندك در تغيير سريع از يك فعاليت به فعاليت ديگر قبل از تكميل فعاليت قبلي مشاهده مي شود (آلس ساندري[6]، 1992).

در كلاس درس حواس دانش آموز براحتي پرت مي شود و به دستورات بي توجهي نمي كند. آيا اين مشكل به ناتواني در توجه كردن يا به اشكال در حفظ توجه مربوط مي شود؟ مشكلات توجه، براي تشخيص ضروري است اما طبيعت كامل مشكلات توجه كه در كودكان ADHD  مشاهده مي شوند هنوز مورد بحث است و نياز به پژوهش بيشتري دارد.

تكانشگري، عبارت است از عمل كردن بدون فكر، گر چه بسياري از كودكان ممكن است تكانشگر باشند، كودكان ADHD  بطور معمول حرف ديگران را قطع مي كنند به سؤالات  جوابهاي مبهم مي دهند  و قادر به رعايت نوبت و ايستادن در صف نيستند و از لحاظ توانايي مهار كردن پاسخ دهي نا مناسب نقص دارند. بيش فعالي غالباً توسط والدين و آموزگاراني گزارش مي شوند كه نمي توانند با اين كودكان همراهي كنند. آنها با عناويني مثل بي قرار، نا آرام و كساني كه قادر به آرام نشستن نيستند توصيف مي شوند.( بارکر و همکاران، 1382)

شيوع

گر چه در زمينه ADHD معمولاً به تفاوتهاي جنسي اشاره مي شود. اما ADHD  هم در پسران و هم در دختران تشخيص داده شده است. نسبت بروز مذكر – مؤنث بين چهار به يك، تا هشت به يك گزارش شده است (باركلي[7]، 1996).

در تظاهر ADHD  نيز به تفاوتهاي جنسي اشاره شده است در ميان كودكان ارجاع شده دختران، در مقايسه با پسران، انزواي اجتماعي، اضطراب و افسردگي بيشتري نشان مي دهند. اگر ADHD در انواع گروههاي قومي و در ميان فرهنگهاي مختلف تشخيص داده شده است ولي تفاوتهاي بين فرهنگي نيز مشاهده شده است. مثلاً در انگلستان شيوع كمتر (تايلور[8]، 1994) و در چين ميزان بالاتري از بيش فعالي گزارش شده است. (لاك[9] و ليونگ[10]، 1989).

اما به علت روش هاي تشخيصي ناهمنواخت، تعبير و تفسير اين تفاوتها بايد با احتياط انجام شود. (مان و همكاران، 1992؛ به نقل از كلانتري، 1382)

گرچه كودكان ADHD از مناطق شهري و روستايي و نيز از خانوده هاي غني و فقير مي آيند. تفاوت در وضعيت اجتماعي – اقتصادي نيز گزارش شده است: در طبقات اجتماعي فقيرتر تعداد كودكان ADHD  تا حدودي بيشتر است. چند تبيين براي اين موضوع پيشنهاد شده است. احتمال دارد كه مادران وابسته به طبقات اجتماعي – اقتصادي فقير، در خلال حاملگي از مراقبت و تغذيه ضعيف تري برخوردار باشند. همچنين شيوع زايمان هاي سخت تر، ممكن است رشد مغزي كودك را متأثر سازد. ثانياً محيط مشكل ساز خانواده هاي ضعيف از نظر اجتماعي – اقتصادي ممكن است ميزان بالاتر بي ثباتي خانوادگي، طلاق و اختلالات رواني والدين را توجيه كند. (بايدرمن و ديگران، 1995). سر انجام، شيوع بالاي ADHD در ميان كودكان وابسته به طبقات اجتماعي اقتصادي ضعيف، ممكن است از تمايل آموزگاران و ديگران به انتظار رفتار ADHD  در ميان آنان ناشي شود. (بارکر و همکاران، 1382)

در يك بررسي از نتايج 20 مطالعه (كلاين و مانوزا 1991)‌نشان مي دهد كه بيشتر كودكان مبتلا به ADHD  هنوز اين اختلال را در نوجواني از خود نشان مي دهند و در واقع 18 تا 30 درصد از آنان در بزرگسالي اين مشكل را داشته اند. در نوجواني ممكن است ADHD  به حوزه الگوي رفتار ضد اجتماعي كه به عنوان اختلال سلوك شناخته مي شود وارد شود. طبق مقياس هاي درصد بندي معلم 85 درصد كودكان داراي اختلال سلوك واجد ملاك هاي تشخيص ADHD  هستد(پلها، گناجي، سرگين اسلاده و ديگران 1992). مطالعه مربوط به سازگاري بعدي مردان جوان كه در كودكي گرفتار ADHD  بودند در مقايسه با گروه كنترل نشان داد كه بطور معني داري ميزان اختلال در سلوك از آن بيشتر بود يعني 200 درصد در مقابل 8 درصد، اختلال مصرف مواد 16 درصد و در مقابل 3 درصد، ADHD كامل 31 درصد در مقابل 3 درصد مشكلات شناختي تمركز ضعيف تا نوجواني تداوم يافته كه نتايج تحصيلي قابل پيش بيني زير همراه بوده است: نمرات ضعيف، ترك تحصيل زودرس از مدرسه و رفتارهاي انفجاري. (ريس و مچ تمن 1993؛ به نقل از گرجي، 1379)

سبب شناسي

ADHD تنها يك علت ندارد، بلكه عوامل بسياري در شروع ADHD سهيم هستند. آمادگي هاي ارثي، ضربه مغزي و ناكار آمدي مغزي، رژيم غذايي و مواد سمي و عوامل محيطي همگي در اين آسيب نقش دارند. بايد ديد پژوهش‌هاي انجام شده در اين زمينه به چه نتايجي رسيده اند. بعضي از شواهد، حاكي از آن است كه عوامل ارثي در اين اختلال نقش ايفاء مي كنند. براي برخي وسيعاً پذيرفته شده است كه انتقال ارثي تفاوتهاي فردي، در سطح كلي، فعاليت را متأثر مي سازد. اما آيا ارث در اين اختلال سهم دارد؟ بعضي از داده ها حاكي از جواب مثبت است.

كودك ممكن است بطور ارثي گرايش به رشد ADHD در پاسخ به وقايع محيطي داشته باشد. (گيلگر[11]، پنينگتون و دي فرايز[12]، 1992) ADHD در وابستگان بيولوژيك درجه اول مبتلايان به اين اختلال بيشتر از ميزان مورد انتظار در كل جمعيت مشاهده مي شود. تقريباً 25/0 والدين طبيعي كودكان ADHD در مقايسه با 4/0 والدين كه كودكان ADHD  را به فرزند خواندگي پذيرفته بودند، سابقه ADHD داشتند. شيوع بالاتر اختلالات ديگر ( مانند اختلالات خلق ) نيز در والدين طبيعي و در سوابق خانوادگي كودكان مبتلا به ADHD  گزارش شده است. ( بايدرمن[13] و ديگران، 1987). همشيرهاي شخص مبتلا، در معرض خطر بالاتر ADHD  قرار دارند، خصوصاً هنگاميكه والدين سابقه ADHD  داشته باشند. دو قلوهاي يك تخمكي نيز بيشتر از دو قلوهاي دو تخمكي در معرض ابتلا به ADHD  هستند ( مك ماهون[14] 1980). داده ها، حاكي از آن است كه هر چه تابلو علائم جدي تر باشد، سهم ارث در اين اختلال بيشتر است. درباره نقص مغزي كودك چه مي توان گفت؟ پژوهشگران نقش احتمالي صدمه مغزي، ناكارآمدي مغز و نارسايي نورولوژيك را در ADHD مورد مطالعه قرار داده اند، چند دهه قبل آسيب جزئي مغز براي رفتارهايي كه اكنون عنوان ADHD شناخته مي شوند به كار مي رفت. مطابق با اين بر چسب پژوهشگران مشتاق بودند رابطه بين صدمه مغز و ADHD راثابت كنند. اما نتايج غالباً در اين خط قرار نمي گرفت. در مطالعات  ADHD تشخيص داده شده، معلوم شد كه فقط 10-5 درصد، سوابقي دارند كه حاكي از آسيب مغزي است و اكثر كودكاني كه آسيب مغزي در آنها به اثبات رسيده بود، مبتلا به ADHD نشدند ( راتر[15]، 1977) استفاده از تصوير برداري توموگرافي محوري با كامپيوتر[16](CAT) نيز نتوانست تفاوتهاي تشريحي مغز را آشكار سازد.

(شيوتيز[17]،شيوتيز و بايرن[18]، كوهن[19]، راتمن[20]،1983) و تفاوت متابوليسم مغزي نيز بين مبتلايان به ADHD و گروه كنترل غير مبتلا به ADHD يافت نشد.

 اين نتايج به اين استنباط منجر شد كه آسيب مغزي تنها علت ADHD  نيست و ممكن است حتي با ADHD همبستگي نيز نداشته باشند. اما، مطالعات حاكي از آن است كه كاركرد مغز كودكان مبتلا به ADHD  ممكن است ناقص باشد: كودكان مبتلا به ADHD ، در وظايف حساس به كاركرد مغز نقص عملكرد نشان مي دهند (‌آگوست[21]، 987، داگلاس[22]، 1983) و در مقياس هايي كه مستلزم گوش بزنگ بودن و كنترل تكانه است بخوبي عمل نمي كنند (هماتيديس[23]، كنتانتاريس[24]، 1981) قسمت هاي خاصي از مغز، نظير نواحي فرونتال و فرونتال لمبيك، در ADHD نقش دارند.

 نارسائي عصبي كودكان مبتلا به ADHD مي‌تواند تأخير رشدي در مقايسه با همسالانشان باشد. فراخناي توجه، رفتار اجتماعي و حتي الگوهاي EEG كودكان مبتلا به ADHD حاكي از نارسايي فعاليت‌هاي مغزي است.

گر چه نتايج پژوهش‌ها، با اين فرضيه كه كاركرد مغز در ADHD دخالت دارد، همخواني دارد، عملكرد ضعيف و تأخير كاركرد مي تواند ناشي از عوامل ديگر باشد (بارکر و همکاران، 1382).

 اين نظريه كه علت بيش فعالي حساسيت بيش از اندازه نسبت به مواد اضافي و شيميايي معيني است كه به طور طبيعي در غذا وجود دارد، شهرت زياد يافته است. اين نظريه كه توسط فين گلد[25] (1975) پيشنهاد گرديده طرفداران زيادي بين والدين و بعضي متخصصان حرفه اي داشته است، ولي تاكنون تحقيقات كمكي به روشن ساختن اين ادعاها و توصيه هاي رژيم غذايي فين گلد، نكرده است ( آزاد، 1380)

عده ديگري علل اجتماعي و محيطي، خصوصاً ناتواني كودك در فراگيري مهارت هاي رفتاري و شناختي كافي را علت ADHD فرض كرده اند. ممكن است رفتار مناسب اجتماعي نظير برخي از  رفتارهاي مربوط به ADHD به واسطه محيط اجتماعي شكل بگيرند (‌الري[26]، 1980) فقدان محيط اجتماعي با ساختار، مشاهده رفتار نا مناسب ديگران، دريافت پاداش در قبال حدس زدن سريع، ياد نگرفتن راهبردهاي شناختي براي تعديل توجه، گسيختگي و آشفتگي محيط خانه، مي توانند در ناتواني خود كنترلي كودك سهيم باشند. مثلاً وهلر[27] و دوماس[28] ( 1986) انواعي از مشكلات كودكي را نتيجه تبادلات ناكارآمد  والد كودك تلقي كرده اند. اما در مجموع مطالعات معدودي عوامل محيط اجتماعي را به علت ADHD فرض كرده اند. داده ها حاكي از آن بوده است كه والدين كودكان مبتلا به ADHD دستورات مستقيم بيشتري به كودك مي دهند اما اين اعمال  بجاي اينكه علت ADHD باشند مي‌توانند نتيجه آن باشند همچنين پس از مصرف مؤثر داروي محرك، مادران الگوي كاهش كنترل نشان دادند. ( بارلكي و همكاران، 1985)

همانگونه كه برازول و بلوم كوئيست[29]( 1991) يادآوري كرده اند عوامل محيطي در شروع اوليه ADHD نقش مهمتري ايفا مي‌كند. موضوع هاي بحث انگيز ديگري نيز در رابطه با ADHD ارائه شده است، مانند اين كه اشعه هاي X ملايم صادر شده از لامپهاي فلورسنت در ADHD نقش دارند. اگر چه در يك مطالعه (گزارش شده توسط مايرون[30]، ات[31]، نيشنز[32]، مايرون 1974) ادعا شد كه كودكاني كه در معرض سيستم هاي نوري طيف كامل قرار گرفتند، كاهش بيشتري در بيش فعالي نشان دادند، اما اين مطالعه چندين نقص داشت. دوره مشاهده خيلي كوتاه بود و مؤلفين مشخصاً ميزان نور ايجاد شده توسط دو سيستم روشنايي را كنترل نكردند. در مطالعه ديگري (الري، روز نباخ و هيوجز، 1978) در يك دوره 8 هفته اي  به طور متناوب در آخر هر هفته سيستم فلوروسنت سرد- سفيد استاندارد را با طيف وسيع جابجا كردند. اين تيم پژوهشي در طول مطالعه مواظب بودند كه تنوير و تابناكي معادل باشد، يافته هاي آنان نشان دادند كه شرايط نوري هيچ تأثيري بر رفتار بيش فعالي نداشت.

پس كدام تبيين سبب شناسي براي ADHD قابل پذيرش است ؟ به طور كلي، تبيين پذيرفته ADHD، مدل گذرگاههاي متعدد را طلب مي كند كه بي شباهت به مدل دياتز– استرس[33] نيست. توافق و اجماع فراينده اين است كه اشخاص مبتلا به ADHD داراي يك آمادگي زيست شناختي هستند و در عين حال اين اختلال مي‌تواند بواسطه عوامل محيطي تشديد شود. لازم به توضيح است كه آمادگي لازم است ولي كافي نيست و هيچ عامل محيطي منفردي، به تنهايي يا به طور مركب كه منحصر يا مختص به ADHD باشد وجود ندارد در مجموع مي توان گفت هر دو علت آمادگي بيولوژيك و عوامل محيطي – در اين اختلال نقش دارند. (بارکر و همکاران ،1382)

سير و پيش آگهي

سير اختلال بسيار متغير است، ممكن است علائم تا نوجواني يا جواني ادامه يابند ، ممكن است در سن بلوغ فروكش كنند يا ممكن است كه بيش فعالي علائم ناپديد شود ،اما پا ئين بودن فراخناي توجه و مشكلات كنترل تكانه ادامه يابد بيش فعالي معمولاً نخستين علامتي است كه از بين مي رود و حواس پريشاني آخرين آنها. در يك مطالعه پيگيري جديد،ADHD بطور كلي حالت مستمر داشت. استمرار بيماري با وجود سابقه خانوادگي اختلال، رخدادهاي منفي زندگي و توأم شدن با علائم مربوط به سلوك، افسردگي و اضطراب قابل پيش بيني بود.

 بيش فعالي قبل از 12سالگي معمولاً ديده نمي شود. اگر بهبود روي دهد معمولاً بين 12تا 20 سالگي است. بهبود ممكن است با نو جواني پربار، زندگي سازنده در سنين بزرگسالي، روابط بين فردي رضايت بخش و يادگارهاي معدودي از اختلال همراه باشد.

 معهذا، اكثر بيماران مبتلا به ADHD بهبود نسبي پيدا كرده و نسبت به اختلال شخصيت ضد اجتماعي، سوء مصرف مواد و اختلالات خلقي آسيب پذير هستند. مسائل يادگيري معمولاً دوام مي‌يابند. در حدود 15تا20 در صد موارد، علائم تا بزرگسالي دوام مي يابد. چنين كساني ممـكن است كاهش بيش فعالي نشان دهند، اما هچنـان مستعـد رفتـار خلق السـاعه و تصـادف پذير باقی می مانند.هر چند پيشرفت تحصيلي آنها كمتر از افراد غير ADHD است، سابقه اشتغال اوليه آنها از كسان ديگري كه تحصيلات مشابه دارند متفاوت نيست. كودكان مبتلا به اين اختلال كه علائم آنها تا نوجواني ادامه مي يابد در خطر بالاتر ابتلاء به اختلال سلوك هستند. تقريبا 50 درصد كودكان مبتلا به اختلال سلوك در بزرگسالي شخصيت ضد اجتماعي پيدا مي كنند. كودكان مبتلا به ADHD و اختلال سلوك  و توأم در خطر مبتلا به سوء مصرف مواد نيز قرار دارند. بروز اختلال سوء مصرف مواد در نوجواني بنظر مي رسد با وجود اختلال سلوك بيشتر رابطه دارد تا ADHD به تنهايي. اكثر كودكان مبتلا به ADHD برخي مسائل اجتماعي دارند. كودكاني كه از نظر اجتماعي دچار مشكل هستند و به ADHD مبتلا هستند بطور قابل ملاحظه ميزان بالاتري از اختلالات رواني توأم دارند و مسائل بيشتري در مدرسه، يا همتاها و اعضاء خانواده پيدا مي كنند. بطور كلي، فرجام ADHD در كودكان به نظر مي رسد با ميزان پسيكو پاتولوژي توأم، بخصوص اختلال سلوك، نا تواني اجتماعي و عوامل خانوادگي درهم برهم رابطه دارد. بهترين نتايج ممكن است با بهبود بخشي كاركرد اجتماعي، كاهش پرخاشگري و اصلاح هر چه سريعتر وضعيت خانوادگي بدست آيد. ( كاپلان و سادوك،1379)

اختلال سلوك

طبقه ديگري از رفتار كودكان و نوجوانان كه همواره مورد توجه متخصصان قرار مي گيرد عبارتست از اختلالات سلوكي[34]. رفتار كودكان و نوجوانانيكه تحت اين عنوان قرار مي گيرند، از شرارت ها و شيطنت‌هائي كه مخصوص همسالانشان است بسيار فراتر مي رود. رفتار آنان بگونه اي است كه بطور جدي به حقوق اساسي ديگران يا قوانين اصلي جامعه صدمه مي رساند. اختلالات سلوكي به دو طريق تقسيم مي‌شوند كه عبارتند از:

 اجتماعي شده و اجتماعي شده ضعيف يا پرخاشگرانه و ناپرخاشگرانه. كودكان و نوجوانان اجتماعي شده ضعيف، نسبت به افراد ديگر هم حسي يا عاطفه طبيعي نشان نمي دهند و غالباً فاقد احساس گناه يا پشيماني هستند. آنانكه اجتماعي شده هستند به ديگران وابستگي نشان مي دهند، ولي فقط در گروه خودشان؛ رفتار ‌آنان نسبت به افراد خارج از گروه خودشان، شبيه به افراد اجتماعي شده ضعيف است. آنانكه در طبقه پرخاشگر قرار مي گيرند نسبت به ديگران با خشونت رفتار مي كنند، خواه اين خشونت بصورت مستقيم باشد از قبيل تجاوز، حمله، خواه بصورت دزدي، اخاذي و راهزني آشكار. كودكان و نوجوانان ناپرخاشگر قوانين مهم را يا از طريق فرار از آموزشگاه، استفاده از مواد مخدر و غيره زير پا مي گذارند، يا از طريق دزدي هائي كه شامل روبرو شدن مستقيم با قرباني ها نمي شود. (‌آزاد، 1380)

اختلال سلوك يك رشته رفتارهاي پايدار است كه با زمان تكامل مي يابد و بيش از همه با پرخاشگري و نقض حقوق ديگران مشخص است. اختلال سلوك با بسياري از اختلالات رواني ديگر از جمله ADHD، افسردگي و اختلالات يادگيري و نيز با چندين عامل رواني اجتماعي نظير سطح پائين اجتماعي، اقتصادي  رابطه دارد؛ رفتار خشن و تنبيهي والدين، ناهماهنگي خانوادگي، فقدان سرپرستي مناسب والدين و فقدان كفايت اجتماعي نيز با اختلال سلوك رابطه دارد. طبق ملاكهاي DSM-IV سه تا از رفتارهاي خاص از بين 15 رفتار مشروح، كه شامل: قلدري كردن، تهديد يا ارعاب و بيرون ماندن از خانه عليرغم ممانعت والدين كه قبل از 13 سالگي باشد براي تشخيص ضروري است. DSM-IV تصريح مي كند كه گريز از مدرسه بايد قبل از 13 سالگي شروع شود تا علامتي از اختلال سلوك تلقي شود. اختلال در تشخيص بالاي 18 سال فقط زماني تشخيص داده مي شود كه ملاك هاي اختلال شخصيت ضد اجتماعي وجود نداشته باشد.

ملاكهاي تشخيصي DSM-IV براي اختلال در سلوك

غالباً قلدري مي كند، ديگران را مي ترساند يا تهديد مي كند.

غالباً شروع كننده نزاع فيزيكي است.

از اسلحه اي كه مي تواند آسيب جدي به ديگران برساند (مثل، چماق، پاره آجر، بطري شكسته، چاقو، تفنگ) استفاده كرده است.

نسبت به مردم از نظر فيزيكي بي رحمي نشان داده است.

نسبت به حيوانات از نظر فيزيكي بي رحمي نشان داده است

با حضور قرباني، اقدام به دزدي كرده است (مثل جيب بري، كيف زني، اخاذي، سرقت مسلحانه).

كسي ديگر را وادار به فعاليت جنسي كرده است.

 عمداً به قصد ايجاد صدمه جدي دست به آتش افروزي زده است.

عمداً مال ديگران را تخريب كرده است.

بدون اجازه وارد خانه، ملك يا اتومبيل ديگري شده است.

غالباً براي بدست آوردن چيزي يا محبتي يا اجتناب از تعهد، دروغگويي مي كند.

بدون حضور قرباني اشياء با ارزش را دزديده است.

عليرغم قدغن نمودن والدين قبل از 13 سالگي شبها بيرون از خانه مي ماند.

ضمن اقامت با والدين يا جانشين ها حداقل دوبار شبانه از خانه فرار كرده است

غالباً از 13 سالگي مدرسه گريزي را شروع كرده است.( كاپلان و سادوك،1379)

شيوع

اختلال سلوك در دوره كودكي و نوجواني شايع است. تخميناً 6 تا 16 درصد پسرها و 2 تا 9 درصد دخترهاي زير 18 سال مبتلا به اين اختلال هستند. اختلال سلوك بين پسرها شايعتر از دخترها است و نسبت آن از 4 به 1 تا 12 به 1 فرق مي كند. اختلال سلوك در بچه هاي بيماران مبتلا به اختلال شخصيت ضد اجتماعي و وابسته به الكل بيشتر از جمعيت كلي ديده مي شود. شيوع اختلال سلوك و اختلال شخصيت ضد اجتماعي رابطه قابل ملاحظه اي با عوامل اجتماعي – اقتصادي دارد ( كاپلان و سادوك،1379)

با توجه به تعاريف بسيار متفاوتي كه براي اختلال سلوك استفاده شده و آمارهاي متفاوت مربوط به سنين مختلف، جنس، طبقه اقتصادي اجتماعي و وضعيت جغرافيايي، برآورد شيوع اين اختلال دشوار است. برآوردها از ميزان اختلال سلوك بين كودكان با دامنه تقريباً 10 تا 40 درصد ذكر شده است (راتر[35]، ككس[36]، توپلينگ[37]، برگر[38]، ويول[39]، 1975؛ راتر، تيزارد[40]، رايت مور، 1970). اگر آمار رفتارهاي خاصي كه اختلال سلوك را شامل مي‌شوند و گزارش خود جوانان راجع به فعاليت هاي شان را منظور كنيم ميزان شيوع به طور قابل توجهي بالاست. براي مثال در ميان نوجوانان ( سنين 13 تا 18 سال) بيش از 50 درصد به سرقت معترفند، 35 درصد به ايراد جرح اقرار مي كنند، 45 درصد تخريب اموال را مي‌پذيرند و 60 درصد انجام بيش از يك نوع رفتار ضد اجتماعي (مثل پرخاشگري، سوء مصرف مواد، ايجاد حريق، ويرانگري) را به گردن مي‌گيرند. (‌فلدمن[41]، كاپلينگر[42]، وودارسكي[43]، 1983، ويليامز[44]، گلد[45]،1972). از اين گذشته مراجعات خاص اختلال سلوك به مراكز باليني، گستردگي اين مشكل را تأييد كرده است. برآوردها نشان داده است كه مراجعات به درمانگاههاي سرپايي براي پرخاشگري مشكلات سلوك و رفتارهاي ضد اجتماعي از يك سوم تا نيمي از كل موارد مراجعه كودكان و نوجوانان را شامل مي‌شود.

اختلال سلوك در كودكان و نوجوانان به لحاظ كاركرد جنسيتي متفاوت است (‌گيلبرت[46]، 1975، رابينز، 1966) به دليل تنوع ملاكها و شاخصهاي اختلال سلوك بين مطالعات موجود، تعيين دقيق نسبت جنسيت دشوار است. با اين حال، رفتار ضد اجتماعي پسران حداقل سه بار بيشتر از دختران است (گراهام[47]، 1979)‌در سن شروه بد كاركردي نيز تفاوتهاي جنسي ظاهر مي شود. رابينز (1966) دريافت كه ميانگين شروع بد كاركردي براي كودكان ارجاع شده بر پایه رفتار ضد اجتماعي در دامنه سني 14 تا 16 سالگي قرار داشت (ميانگين سني 13 سال). الگوهاي نشانه مشخصه نيز متفاوت بودند. سرقت به عنوان علت مراجعه بين پسران ضد اجتماعي نسبت به دختران ضد اجتماعي فراوانتر و براي پسران به عنوان يك مشكل مطرح بود.  براي دختران بيشتر شامل سوء رفتار جنسي مي‌شد. (‌كراتوچويل، 1378)

سبب شناسي:

عامل واحدي را نمي توان مسئول رفتار ضد اجتماعي سلوك كودكان شمرد؛ بلكه انواعي از عوامل زيستي _ رواني و اجتماعي در پيدايش آن سهيم هستند.

عوامل مربوط به والدين

دير زماني معلوم بوده است كه برخي از گرايشها و روش‌هاي اشتباهي والدين در تربيت اطفال با پيدايش رفتارهاي غير انطباقي كودكان رابطه دارد. وضعيت آشفته خانه با اختلال سلوك و بزهكاري رابطه دارد. معهذا خانه‌هاي در هم شكسته في نفسه اهميت سببي ندارند؛ بلكه مشاجرات بين والدين است كه با پيدايش اختلال سلوك كمك مي‌كند. پيسكوپاتولوژي والدين كودك آزاري و بي توجهي به اطفال غالباً سهمي در بروز اختلال سلوك دارد. سوسيوپاتي و سوء مصرف مواد بوسيله والدين با اختلال سلوك در كودكان رابطه دارد. والدين نسبت به مراقبت فرزندان ممكن است چنان بي توجه باشند كه مراقبت از آنان به گردن بستگان يا والدين رضاعي افتد. بسياري از اين والدين خود قرباني طرز تربيت والدين خود بوده اند و گرايش به خشونت و بد رفتاري، بي توجهي يا تمركز بر تأمين نيازهاي خود دارند.

عوامل اجتماعي – فرهنگي

كودكان محروم از نظر اجتماعي اقتصادي در خطر بيشتر ابتلا به سلوك قرار دارند، همين طور كه كودكان و نوجوانان كه در محيط هاي شهري بزرگ مي شوند. بيكاري والدين، فقدان شبكه اجتماعي حمايت كننده و فقدان شركت فعالانه در فعاليت هاي اجتماعي به نظر مي رسد پيش بيني كننده اختلال سلوك است. ساير يافته هاي وابسته كه ممكن است بر پيدايش اختلال سلوك در محيط هاي شهري كمك كنند عبارتند از ميزان شيوع بالاي مصرف مواد هر چند مصرف دارو و الكل سهمي از شروع اختلال سلوك ندارند، احتمالاً رهائي از اختلال سلوك را دشوار مي سازد.

مصرف دارو همچنين ممكن است علائم را تشديد كند. بنابراين عواملي كه مصرف منظم مواد را در كودكان بالا مي برد ممكن است در واقع به طولاني شدن اختلال منجر شوند.

عوامل روانشناختي

كودكاني كه در شرايط آشفته و غفلت بار بزرگ شده‌اند خشمگين، موذي و پرتوقع بار آمده اند و قادر به كسب تدريجي تحمل كافي كه لازمه روابط پخته است نمي گردند. چون الگوهاي نقش آن ها ضعيف و غالباً  متغير است، پايه پيدايش الگوي آرماني و وجدان در آن هاست. اين كودكان انگيزشي براي رعايت موازين اجتماعي نداشته و نسبتاً  سنگدل هستند.

عوامل عصبي - زيست شناختي

عوامل عصبي - زيست شناختي در اختلال سلوك كمتر مورد مطالعه قرار گرفته است. معهذا در پژوهش‌هاي ADHD يافته هاي مهمي بدست آمده و ADHD و اختلال سلوك هم غالباً توأم ديده مي شوند. در بعضي از كودكان مبتلا به اختلال سلوك پايين بودن سطح دوپامين بتاهيدروكسيلاز، آنزيمي كه دوپامين را به نوراپينفرين تبديل مي كند، در پلاسما مشاهده شده است. اين يافته نظريه كاهش عملكرد نور آدرنرژيك را در اختلال سلوك تقويت مي كند. در برخي از نوجوانان مبتلا به اختلال سلوك سطح سروتونين ( 5- هيدروكسي تريتپامين 5HT ) قرائني وجود دارد كه سطح 5HT خون رابطه منفي با سطح متابوليت 5HT، 5- هيدروكسي ايندولوآستيك اسيد(5-HIAA) در مايع مغزي نخاعي دارد و سطح پائين 5-HIAA در مايع مغزي نخاعي با پرخاشگري و خشونت رابطه دارد.

كودك آزاري و بد رفتاري

كودكاني كه براي مدت هاي طولاني در معرض خشونت قرار مي گيرند بخصوص آنهايي كه متحمل آزار و اذيت فيزيكي قرار مي گيرند، غالباً به گونه اي پرخاشگرانه رفتار مي كنند چنين كودكاني ممكن است در بيان لفظي احساسات خود دچار مشكل گردند و اين مشكل آنانرا بسوي ابزار فيزيكي احساسشان وا مي دارد. به علاوه، كودكان  و نوجواناني كه شديداً مورد آزار قرار مي‌گيرند حالت ترصد شديد دارند و گاهي موقعيت‌هاي خوش‌خيم را سوء تعبير كرده و به خشونت واكنش نشان مي دهند. هر نوع رفتار فيزيكي معادل اختلال سلوك نيست. اما كودكاني كه الگوي ترصد شديد و پاسخ هاي خشونت آميز دارند احتمال بيشتري هست كه حقوق ديگران را زير پا بگذارند. ( كاپلان و سادوك،1379)

عوامل خطر زاي مضاعفي، نظير عقب ماندگي ذهني والدين، ازدواج زود هنگام والدين، فقدان علاقه والدين به عملكرد تحصيلي كودك، عدم شركت در خانواده در فعاليت هاي مذهبي يا سرگرمي و بسياري از عوامل مربوط به والدين و خانوادگي مي توانند مطرح شوند.( گلوك وكلوك، 1968، وداس وورث[48]، 1979). البته عوامل خطرزا بيانگر علل رفتار ضد اجتماعي يا مكانيسم هاي اختصاصي كه از طريق آنها عمل مي‌كنند نيستند. شواهد متعددي در حمايت از نقش ژنتيك در رفتار ضد اجتماعي بدست آمده است. مطالعات انجام شده وقوع همزمان رفتار بزهكارانه و ضد اجتماعي را بين دو قلوهاي يك تخمكي نسبت به دو تخمكي نشان داده شده است. مطالعات فرزند خواندگي به اين علت كه كودك اغلب هنگام تولد از والدين بيولوژيكي جدا مي شوند تأثيرات محيطي را از تأثيرات ژنتيك بهتر متمايز مي سازد. مطالعات فرزند خواندگي نشان داده است وقتي بستگان زيستي چنين رفتارهايي را ندارند رفتارهايي را نشان مي دهند نسبت به زماني كه اين بستگان چنين رفتارهايي را ندارند رفتارها ضد اجتماعي و بزهكاري در فرزندان متحمل تر است. (‌كادورت[49]، 1978، كرو[50]، 1974)

احتمال نسبتاً بالاي بروز اختلال به دليل رفتار ضد اجتماعي در والدين زيستي كودكي كه به فرزند خواندگي پذيرفته شده اند بر نقش عوامل ژنتيكي در ظهور اختلال سلوك تأكيد دارد. با وجود اين، عوامل ژنتيكي به تنهايي نمي‌توانند يافته هاي فعلي را توجيه كنند. براي مثال مجموع بزهكاري‌هاي بين خواهران و برادران اغلب بيش از آن مقدار است كه بتوان آن را بوسيله عوامل ژنتيك تبيين كرد.

(كلونينگر[51]، رايش[52]، گيوز[53]، 1975). مطالعات فرزند خواندگي همچنين تأثير عوامل محيطي را نظير شرايط آشفته در خانه (مثلاً اختلاف زناشويي، اختلال روان پزشكي) در معرض جدايي از مادر بودن قبل از قرار گرفتن در محيط فرزند خواندگي، و سني كه كودك به فرزندي پذيرفته شده است تائيد كرده‌اند (كادورت و كين، 1981؛ كرو،1974؛ هاتچينگز و مدنيك[54]، 1975) اين تحقيقات نقش عوامل ژنتيك و محيط را نشان مي دهد. نقش دوگانه تأثيرات ژنتيكي و محيطي را مي توان در مطالعاتي شاهد بود كه نشان مي دهد رفتار ضد اجتماعي در هر والدين زيستي و والدين فرزند پذيرفته – خطر رفتار ضد اجتماعي را در كودكان افزايش داده است. (مدنيك و هاتچينگر 1978)؛ اما اثر والدين زيستي بيشتر است. مطالعات ديگري نشان داده است كه وقتي عوامل ژنتيكي و محيطي هر دو وجود دارند خطر بروز رفتارهاي ضد اجتماعي به مقدار زيادي افزايش مي‌يابد ( كادورت، كين، كرور، 1983، كلونينگر، سيگواردسون[55]، بوهمن[56]، وان نورنيگ[57]، 1983). در عين حال، قراين حاكي از آن است كه تعامل عوامل ژنتيكي و محيطي در تأثير گذاري بر رفتار فرد با متغيرهاي ديگري نيز تعامل دارند( كراتوچويل، 1378).

سير و پيش آگهي

تعداد زيادي از كودكان، به رفتارهايي مشغول مي شوند كه ممكن است شبيه ملاكهاي شرح داده شده براي اختلال سلوك باشد. اما بايد گفت كه يك واقعه يا يك تجربه كوتاه مدت، يك اختلال را شكل نمي دهد. در كودكاني كه به اين رفتارها ادامه مي دهند و محدوده وسيعي از مشكلات سلوك را نشان مي دهند، احتمال افزايش رفتار ضد اجتماعي دربزرگسالي وجود دارد. اما الگوي آن ساده نيست. بزرگسالاني كه به عنوان ضد اجتماعي شديد تشخيص داده مي شوند، سوابق طولاني از رفتار ايذايي در كودكي خود دارند. اما اكثر كودكان مبتلا به اختلال سلوك، در بزرگسالي رفتار ضد اجتماعي شديد ظاهر نمي سازند ( ماگان و راتر، 1998 ).در الگوي رفتار ضد اجتماعي و پرخاشگري، برخي قرائن مبني بر انتقال بين نسلي وجود دارد. در واقع شايد مشكل سازترين خصوصيت اختلال سلوك – نه رفتار گاه گاهي يك كودك غير آشفته – ثبات آن در طول زمان است ( ليهي[58] و همكاران، 1995).   شروع زودرس اختلال سلوك در كودك، با پرخاشگري بعدي، رفتار ضد اجتماعي و ديگر مشكلات بزرگسالي رابطه دارد ( رابين ، 1978) همانگونه كه اون و هيوزمن (1990) اظهار داشتند، مشخص شده است كه اگر رفتار پرخاشگرانه درمان نشود در يك دوره زماني 30 ساله، ثابت باقي مي ماند. اما همانگونه كه ماگان و راتر(1988) ياد آور شده اند، وقتي جزئيات مطالعات بررسي مي شود، در طول زمان استمرار و وقفه تداوم رفتاري، هر دو مشاهده شده اند.  مثلاً جنس مذكر، بيش فعالي، پرخاشگري، مهارتهاي كلامي ضعيف، موفقيت تحصيلي اندك، مشكلات با همسالان و گسيختگي خانوادگي، براي اختلال سلوك، از عوامل خطر به شمار مي روند(ديشيون[59]، فرنچ[60] و پترسون[61]، 1995). از لحاظ شروع اختلال در نوجوانان تفاوتهايي مشاهده شده است: تفاوتهاي جنسي كمتر قابل توجه است، پرخاشگري و مشكلات يادگيري نقش مركزي نداشته است. شروع تخلف نوجوانان، گاهي با محبوبيت بين همسالان، جهت گيريهاي صميمي با همسالان و بزهكاري همسالان رابطه دارد ( استاتين[62]  و مگنوسون[63]، 1998). سن شروع پيش بيني كننده مهمي از استمرار در رفتار ايذايي است (‌مافيت[64]، 1993).

گرچه عومل بسياري، رابطه مشكلات سلوك كودكان و رفتار ضد اجتماعي بزرگسالان (مثل سن، شروع، جنسيت، وجود ديگر اختلالات، مداخله درماني) را متأثر مي سازند. وجود اختلال سلوك در كودكي، اطلاعات پيش بيني كننده براي انواع وسيعي از مشكلات سازگاري بعدي (منجمله فعاليت هاي ضد اجتماعي، سوء مصرف الكل، و مواد) است. شناسايي مكانيزم هايي كه اين مسيرها را توجيه مي كند. چالش عمده اي در اين حوزه است. ( ماگان و راتر، 1998؛ به نقل از كلانتري، 1382)

بطور كلي، كودكاني كه علائم اختلال سلوك را در سن پائينتري دارند، بيشترين ميزان علائم را نشان مي دهند و آن ها را فراوان نشان مي دهند، بدترين پيش آگهي را دارند. اين موضوع تا حدودي واقعيت دارد چون مبتلايان به اختلال سلوك شديد به نظر مي رسد آسيب پذيرترين گروه در مقابل يك اختلال ديگر، مثل اختلال خلقي، در سالهاي بعد زندگي هستند.

اختلال سلوك با اختلال سوء مصرف مواد در سنين بعدي نيز رابطه دارد. مي توان گفت هر چه اختلالات رواني همزمان دركسي بيشتر باشد، زندگي آتي او آشفته تر است.

در گزارش جديد آمده است، هر چند رفتار تهاجمي كودك و محروم بودن والدين پيش بيني كننده خطر بالاتر زنداني شدن در سنين بعدي است، تشخيص اختلال سلوك في نفسه با زنداني شدن ربط داده نشده است. پيش آگهي خوب در اختلال سلوك خفيف، فقدان پسيكوپاتولوژي همراه، و عملكرد هوشي بهنجار پيش بيني مي شود.( كاپلان، سادوك،1379)

عوامل عمده اي كه مي توانند در ادامه رفتار ضد اجتماعي جوانان تا دوران بزرگسالي مؤثر باشند عبارت اند از رفتار ضد اجتماعي والدين، الكليسم، نظارت نا كافي والدين بر كودك، شيوه هاي انضباطي خشن يا نا همسان، اختلاف زناشويي در خانواده، بزرگ بودن خانواده ، خواهران و برادران مسن تري كه ضد اجتماعي هستند و غيره.  مهمترين عوامل پيش بيني كننده زودرس اين رفتارها، اعمال ضد اجتماعي زياد و مغاير يكديگر (لوبر[65]، ديشيون، 1983؛ راتر و گيلو[66]، 1983؛ نقل از نائينيان، 1378(