اختلال افسردگي

ملاكهاي تشخيصي در چهارمين راهنماي تشخيصي و آماري اختلالات رواني DSM-IV براي اختلال افسردگي اساسي، اختلال افسرده خويي براي كودكان و نوجوانان با تغييرات جزيي همان است كه براي بزرگسالان ذكر شده است تعديل ها در ملاكهاي تشخيصي اختلال افسردگي اساسي براي كودكان و بزرگسالان مشتمل است بر خلق تحريك پذير تا افسرده و بالا نرفتن وزن بطور مورد انتظار بجاي كاهش وزن يا افزايش وزن قابل ملاحظه. در اختلال افسرده خويي ممكن است تحريك پذيري جانشين خلق افسرده شود و ملاك طول مدت در كودكان و نوجوانان به جاي 2 سال، 1 سال تعيين شده است.

اخيراً اختلالات خلقي بين نوجوانان و كودكان بطور فزاينده تشخيص داده شده و درمان مي شود. مشخص شده كه اختلالات پايدار خلقي در كودكان در هر سني و در شرايط گوناگون متعدد ظاهر مي شود. دو ملاك اختلالات خلقي در كودكان و نوجوانان عبارتند از آشفتگي خلق، نظير افسردگي يا نشئه و تحريك پذيري.

هر چند ملاك هاي تشخيصي DSM-IV براي اختلالات خلقي تقريباً براي همه گروههاي سني يكسان است، تظاهر خلق آشفته در كودكان بسته به سن آن ها فرق مي كند. علائمي كه معمولاً در بچه هاي كوچك افزوده و به ميزان كمتر در بچه هاي بزرگتر ديده مي شود مشتمل است بر توهمات شنوايي هماهنگ با خلق، شكايات جسمي، ظاهر غمگين و دم در كشيده و احترام به نفس پايين. ساير علائم افسردگي كه در اواخر نوجواني شايعتر از بچه هاي كوچك است عبارتند از فقدان احساس لذت و كندي رواني – حركتي شديد، هذيان و احساس نوميدي. علائمي كه بدون توجه به سن و وضعيت رشد بطور يكسان ظاهر مي شوند شامل افكار خودكشي، خلق افسرده يا تحريك پذير، بيخوابي و كاهش توانايي تمركز.

 معهذا مسائل رشد بر ظاهر تمام علائم تأثير مي گذارند. مثلاً بچه‌هاي درمانده كوچكي كه افكار انتخابي تكرار شونده دارند معمولاً ناتوان  از طرح نقشه اي واقعگرايانه براي خودكشي يا تبديل افكارشان به عمل هستند. اختلال بيش فعالي / كمبود توجه، اختلال بي اعتنايي مقابله اي و اختلال سلوك ممكن است در كودكاني كه بعدها به افسردگي مبتلا مي شوند مشاهده گردد. در بعضي موارد، آشفتگي هاي سلوكي، يا شكل كامل اختلال سلوك ممكن است در زمينه يك دوره افسردگي اساسي ظاهر شده با بهبود يافتن دوره افسردگي از بين مي رود. براي تعيين اينكه رفتاري خاص (مثل عدم تمركز، نافرماني يا حملات قشقرق) قبل از دوره افسردگي وجود داشته و ارتباطي با آن ندارد، يا وقوع آن براي اولين بار است و رابطه مستقيم با دوره افسردگي دارد، پزشك بايد موقعيت زماني علائم را مشخص كند.( كاپلان و سادوك،1379)

شيوع

اختلالات خلقي با بالا رفتن سن بيشتر ديده مي شوند، و در هر گروه سني شيوع اختلال بين گروههاي ارجاع شده به دلايل روانپزشكي بسيار بالاتر از جمعيت كلي است. اختلالات خلقي در بچه هاي قبل از سنين مدرسه بسيار نادر است. ميزان اختلالات افسردگي اساسي در بچه هاي قبل از سنين مدرسه در جامعه 3/0 و در كلينيك ها 9/0 درصد تخمين زده شده است. بين بچه هاي دبستاني در جامعه شيوع اختلال افسردگي اساسي حدود 2 درصد است. در بچه هاي دبستاني افسردگي در پسرها بسيار شايعتر از دخترهاست. ممكن است در گزارش هاي كلينيك ها سوگيري هايي وجود داشته باشد چون در كلينيك‌هاي روانپزشكي تعداد پسرها بالاتر از دختر ها است.

بين نوجوانان در داخل جامعه شيوع اختلال افسردگي اساسي حدود 5 درصد است. بين بچه ها و نوجوانان بستري در بيمارستان ميزان افسردگي به مراتب بالاتر از جمعيت كلي است؛ در اين مكان ها 20 درصد كودكان و 40 درصد نوجوانان افسرده‌اند. تخمين زده مي شود 5/2 درصد در مقايسه با 2 درصد اختلال افسردگي اساسي. بچه هاي دبستاني مبتلا به اختلال افسرده خويي در خطر ابتلاء به اختلال افسردگي اساسي در مقطع زماني يك سال پس از اختلال افسرده خويي قرار دارند. در نوجوانان مثل بالغين اختلال افسرده خويي كمتر از اختلال افسردگي شايع است؛ يعني 3/3 درصد براي افسرده خويي در مقابل 5 درصد براي اختلال افسردگي اساسي(كاپلان و سادوك،1379).

در افسردگي تفاوت ها ي جنسي وجود دارد كه حاكي از يك الگوي رشدي است. نسبت يك به يك (مذكر و مؤنث) در كودكي به نسبت يك به دو در نوجواني تغيير مي يابد. در يك مطالعه ، گزارش شد كه ميزان افسردگي براي دختران 5/4/0 و براي پسران 9/2/0 مي باشد(ويتاكر[69] و همكاران، 1990). با افزايش سن، افزايش شيوع در ميان جنس مؤنث مشاهده مي شود (گلادستون[70] و همكاران، 1997). از داده هاي گزارش شده توسط لوينسون[71] و همكاران(1991)، معلوم شده است كه 43% نوجواناني كه بعنوان افسرده تشخيص داده شده اند، حداقل يك تشخيص ديگر نيز دريافت كرده اند. همزماني براي اختلالات اضطرابي (19%) اختلالات مصرف مواد (14%) و اختلالات رفتار گسيخته (8%) بوده است.( بارکر و همکاران، 1382).

سبب شناسي

سيماي باليني افسردگي، در هر يك از شكلهاي آن، تنها بواسطه يك رويداد  محيطي مجزا يا يك عامل زيستي صرف بوجود نمي آيد. بلكه معلوم شده است هر يك از اين عوامل گوناگون در درك ما از افسردگي سهم دارند. شواهد متعددي از سهم ارث در افسردگي موجود است. طبق گفته هامن (1991)، افسردگي گرايش به بخش خانوادگي دارد. نتايج پژوهش هاي مربوط به وراثت، استفاده از سوابق خانوادگي، دوقلوها و فرزند خوانده‌ها از اين نتيجه گيري كه عامل وراثت نقش معناداري در افسردگي باليني دارد، حمايت مي‌كند (پايكل[72]، 1992) عوامل محيطي نيز مهم هستند اگر والدين سابقه افسردگي داشته باشند، احتمال خطر افسردگي در كودك افزايش مي‌يابد. داده‌هاي اخير حاكي از آن است كه عامل وراثت در وقوع همزمان علائم ضد اجتماعي و افسردگي طي يك دوره 3 سا‌له سهم دارند (اكانر[73] و همكاران، 1988؛ نقل از بارکر و همکاران، 1382)

اختلالات خلقي در كودكان، نوجوانان و بالغين ميل به تجمع خانوادگي نشان مي دهند. ابتلاء بستگان درجه يك و درجه دو به اختلالات خلقي، احتمال ابتلاء را در فرزندان بالاتر مي برد و سن شروع بيماري نيز در آنها احتمالاً پايينتر خواهد بود. معهذا در يك مطالعه، افسردگي در والدين كودكان و نوجوانان افسرده و غير افسرده چه سرپائي و چه بستري به يك اندازه بالا رفته بود. داشتن پدر يا مادر افسرده خطر ابتلا فرزند را دو برابر مي سازد و در مقايسه با كودكاني كه والدين افسرده ندارند شانس ابتلاء كودكان كه هم پدر و هم مادر آن افسرده است به اختلال خلقي قبل از 18 سالگي چهار برابر است.

ساير عوامل زيستي شناختي

مطالعات افسردگي اساسي قبل از بلوغ و اختلالات خلقي نوجواني ناهنجاري هاي بيولوژيكي را آشكار ساخته است. نشان داده شده است كه كودكان نا بالغ در دوره هاي افسردگي اساسي در ضمن خواب، هورمون نمو بيشتري در مقايسه با كودكان سالم يا كودكان مبتلا به انواع غير افسرده اختلالات هیجانی ترشح مي كنند. معلوم شده است كه هر دو نا بهنجاري حداقل 4 ماه پس از بهبود باليني كامل و مستمر ( ماه آخر بدون مصرف دارو) اساساً بلا تغيير و غير طبيعي باقي مي مانند. برعكس هر چند موارد نادر ترشح زياد كورتيزول در كودكان نا بالغ در ضمن دوره افسردگي اساسي مشاهده مي شود، اگر اين كودكان ضمن و پس از دوره هاي افسردگي سطح ترشح كورتيزول طبيعي دارند.

مطالعه روي هورمون هاي تيروئيد سطح پائين تيروكسين آزاد و كلي (FT4) را در بيماران افسرده در قياس با گروه شاهد جور شده نشان داده شده اند. اين مقادير با مقدار طبيعي هورمون محركه تيروئيد (TSH) و FT4، كه در هر دو گروه در طيف بهنجار قرار داشتند همراه بود. اين يافته نشان مي‌دهد كه هر چند كار تيروئيد در محدوده طبيعي است FT4 ميل به كاهش دارد. اين ميل به كاهش در هورمون تيروئيد احتمالاً سهمي در تظاهرات بالغين افسردگي دارد.

بعضي از داده ها حاكي است كه در بزرگسالان افسرده افزودن هورمون تيروئيد برونزاد مي تواند اثرات داروهاي ضد افسردگي را تشديد كند.

همچنين نشان داده شده است كه كاركرد شناختي و خلق در بيماران مبتلاء به بيماري ساب كلينيكال، تيروئيد ممكن است تخريب شود. با تجويز هورمون تيروئيد برونزاد بهبود يابد هر چند قرائن مربوط به نوجوانان و دوام افسردگي در بعضي از نوجوانان هنوز فرضي است، از كاركرد محور هيپوتالاميك – هيپوفيز- آدرنال غير ممكن است در بروز و دوام افسردگي در بعضي از نوجوانان رابطه داشته باشد.

عوامل اجتماعي

اين يافته كه دو قلوهاي مشابه عيار ابتلاء توأم 100 درصد ندارند حاكي از نقش عوامل غير ژنتيك است. در حال حاضر قرائن اندكي در مورد نقش وضع تأهل والدين، خواهر و برادر، وضعيت اجتماعي، اقتصادي، جدائي والدين، طلاق يا وضعيت زناشوئي، يا ساخت و تركيب خانواده در پيدايش اختلالات افسردگي كودكان وجود دارد كه پسر بچه هايي كه قبل از 13 سالگي پدر خود را از دست داده اند بيشتر از گروه كنترل در معرض ابتلا به افسردگي قرار دارند.

 نقص هاي رواني – اجتماعي كه در كودكان افسرده مشاهده مي گردد. پس از بهبود مستمر از افسردگي كمتر مي شود. به نظر مي رسد كه اين نقص ها ثانوي برخود افسردگي بوده و يا سير طولاني اكثر دوره هاي ديس تايمي و افسردگي در اين گروه سني، كه ضمن آنها تراكم نارسائي در تكاليف مربوط به رشد وجود دارد، در مي آميزد. احتمالاً در بچه هاي قبل از سنين مدرسه، كه در آنها تظاهرات باليني افسردگي – مانند توصيف مي شود نقش عوامل محيطي از حمايت تجربي بيشتري برخوردار خواهد شد.( كاپلان و سادوك،1379)

الگوهاي شناختي افسردگي، متمركز بر «سبكهاي اسنادي» است كه اشخاص براي تبيين پيامدهاي منفي مورد استفاده قرار مي دهند و به شيوه هاي گو ناگون انشعاب هايي از مدل افسردگي بك[74] (1967) به شمارمي روند. بر اساس اين مدل افسردگي ارتباط دارد با نگرش‌هاي منفي درباره خود، جهان و آينده.

يك الگوي مرتبط (آبرامسون[75] و همكاران 1989) بر روي نوميدي و سبك اسنادي افسردگي را تأكيد مي‌كند زمانيكه پيامدهاي منفي بوجود مي آيند، كودكان مستعد افسردگي، پيامدها را به ابعاد پايدار، دروني و فراگير، نسبت مي دهند، اسنادهاي غلط، در ارتباط با فقدان جدايي و سوء استفاده، بطرز خاصي قوي تر هستند در يك پژوهش نشان داده شده است كه اسنادها و ادراكات غلط با افسردگي رابطه دارند (كاستلو[76] و همكاران 1994).

 در يك مطالعه، معلوم شد كه كودكان (كلاس سوم تا ششم) كه افسرده تشخيص داده شده بودند در مقايسه با همسالان غير افسردة خود، ارزيابي منفي تري از خود داشتند (كندال و همكاران 1990).

 براي تعيين اينكه آيا اين درجه بندي‌ها بر اساس واقعيت بوده و يا نوعي تحريف شناختي  بوده است، معلمين نيز همه كودكان را درجه بندي كرده اند. درجه بندي مخفي معلم، تفاوت معني داري بين ارزيابي از كودكان افسرده و غير افسرده نشان نداد. كودكان افسرده در قضاوت هاي خصمانه نسبت به خود، سوگيري نشان دادند. داد ه هاي ديگر نيز از وجود مشكل پردازش اطلاعات در افسردگي كودكي حمايت مي كنند. گاربر[77] و همكارانش (1991).

 راجع به چگونگي توجه كودكان افسرده و غير افسرده به تجارب عاطفي منفي خودشان بررسي هايي انجام دادند. كودكان غير افسرده مي توانستند راههاي مقابله با آشفتگي عاطفي را شناسايي كنند، در حاليكه كودكان افسرده، بيشتر تمايل داشتند راهبردهايي نظير تحريف را انتخاب كنند. كودكان افسرده همچنين كمتر احتمال داشت كه عواطف منفي خود را به شيوه اي پردازش كنند كه بتوان خلق منفي را اصلاح كرد.

تبيين هاي رفتاري افسردگي ( لوینسون، 1974)، مشكلات مربوط به پاسخ  شخص به محيط را مورد تأييد قرار مي دهند. تجارب مربوط به كاهش تقويت، محدوديت وقايع خوشايند و عدم پاسخ گويي به نشانه ها، در غمگيني سهيم بودند. الگوهاي بين فردي، تبادلات والد- كودك را مورد تأكيد قرار مي دهند. احتمالاً پذيرفته شده ترين الگو، براي درك افسردگي، عبارت است از رويكرد آسيب پذيري در برابر استرس. در اين مورد، آمادگي هاي زيستي و ارثي با آشفتگي خانوادگي و تحريفات شناختي شخصي، بر يكديگر تأثير متقابل دارند. همانطور كه قبلاً گفته شد افسردگي در كودكي، نشان دهنده گرايش ارثي منتقل شده باشد (استروبر[78]، 1992).

 با وجود اين استرس نيز سهم دارد. «گسيختگي  خانوادگي[79]» خصوصيت رايجي است كه با افسردگي كودكي ارتباط دارد. مثلاً در چند مطالعه كيفيت منفي روابط بين والدين و كودك مبتلاء به افسردگي نشان داده شده است. بزرگسالان افسرده، در رابطه با تجارب كودكي خود انواعي از مشكلات نظير طرد شدن توسط والدين، غفلت يا فقدان علاقه از سوي آنان خصومت يا رفتارهاي بيش از حد كنترل كننده از سوي والدين را گزارش داده اند.(هامن، 1991)‌.

 اگر اين اطلاعات تنها منبع موجود باشند، شخص ممكن است بدبين شود، زيرا افراد افسرده، ممكن است به گزارش كردن خاطره هاي منفي دوران كودكي خود تمايل داشته باشند.

اما شواهد حاكي از آن است كه گزارش هاي گذشته نگر، لزوماً غير قابل اعتماد نيستند (بروين و همكاران، 1993). قرائن مطالعات مربوط به كودكان افسرده و كودكان داراي والدين افسرده نيز خصومت، بحث و جدل و كيفيت منفي تبادلات را نشان داده است.( هامن، 1991).

داشتن رابطه ضعيف با والدين، ممكن است زمينه مشكلات كودكي باشد. مي توان تصور كرد كه افسردگي هنگامي ايجاد مي شود كه كودك احساس بدي راجع به خود پيدا كند (مثلاً در نتيجه پيوند ضعيف اوليه بين مادر- كودك، كومينگز و سيچتي، 1990؛ نقل از بارکر و همکاران،1382).

سير و پيش آگهي

سير و پيش آگهي اختلالات خلقي در كودكان و نوجوانان بستگي به سن شروع، وجود اختلالات همزمان و شدت دوره دارد. سن شروع پائينتر و اختلالات چندگانه با پيش آگهي بدتري همراهند. ميانگين طول دوره هاي افسردگي اساسي در كودكان و نوجوانان حدود 9 ماه است. احتمال كلي عود در 2 سال 40 درصد و در 5 سال 70 درصد است: گزارش شده است كودكان افسرده اي كه در خانواده هاي با سطوح بالاي تعارض هاي مزمن زندگي مي كنند در معرض عود بيشتر بيماري قرار دارند. مطالعات پيگيري به اين نتيجه رسيده اند كه 20 تا 40 درصد نوجواناني كه به افسردگي اساسي مبتلا هستند، اختلال دو قطبي I ضمن 5 سال بيش از دوره افسردگي اساسي مبتلاء هستند.

 ويژگي هاي بالغين دوره افسردگي كه حاكي از بالاترين خطر بروز اختلال دو قطبي I هستند شامل وجود هذيان و كندي رواني حركتي به علاوه سابقه خانوادگي اختلال دو قطبي. اختلالات افسردگي با عوارض و مشكلات كوتاه مدت و دراز مدت در روابط با همتاها، پيشرفت تحصيلي پايين و احترام به نفس پايين پايدار همراه است. اختلال افسرده خويي حتي دشوارتر از اختلال افسردگي اساسي است: ميانگين طول دوره ها 4 سال است. اختلال افسرده خويي زود آغاز با خطرات قابل ملاحظه توأم شدن با اختلال  افسردگي (70 درصد) اختلال دو قطبي (13 درصد)  و سوء مصرف بعدي مواد (15 درصد) همراه است. خطر خودكشي كه 12 درصد مرگ و ميرها را در طيف سني نوجوانان تشكيل مي دهد، بين نوجوانان مبتلا به اختلالات افسردگي قابل ملاحظه است. (كاپلان و سادوك، 1379)